外科手术教学资料：毕特罗I式胃大部切除术讲解模板

毕特罗I式胃大部切除术,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,毕特罗I式胃大部切除术,科室：普外科 部位：胃,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,麻醉：,一般可用硬脊膜外阻滞麻醉。伴有大出血及休克的病人应采用全身麻醉。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,概述：,Billroth式胃次全切除术是将胃的残端直接与十二指肠残端吻合，这种重建方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，比较接近正常的生理状态。手术后远期并发症较少，手术操作也比较简单，应作为胃部分切除后首选的重建方式。一般说,这种方式比较适合于治疗胃溃疡而十二指肠溃疡病人常由于溃疡周,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,概述：,围瘢痕组织多并与邻近脏器粘连或后壁穿透性溃疡等原因切除溃疡肠段比较困难或切除后无足够的十二指肠用于吻合。在这种情况下常常无法行胃十二指肠吻合。有时为了保证胃与十二指肠吻合口无张力，切除胃的量不够，而导致术后发生吻合口溃疡（图1.5.5.1-0-1）。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,概述：,手术相关解剖见图1.5.5.1-1。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,适应证：,BillrothI式胃次全切除术适用于：,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,适应证：,1十二指肠溃疡 主要用于溃疡急性穿孔、溃疡急性大出血、幽门梗阻以及内科治疗效果不好及多次溃疡复发的病人。胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的基本理论是减少壁细胞及主细胞的数量，使胃酸及胃蛋白酶原的分泌量降低；切除富含胃泌素细胞（Gastrin Cell）的胃窦部使血清胃泌素降低；切除或旷置溃疡病灶。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,适应证：,2.胃酸分泌高的胃溃疡。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,适应证：,3.胃远端的肿瘤 主要是胃癌。应按癌肿的治疗原则行根治性胃大部切除术。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,适应证：,半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。由于无高酸的刺激因素存在，术后不会发生吻合口溃疡。在我国已有大量的治疗经验证明了这一点。胃溃疡有恶变的倾向，年龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗46周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切断术或迷走神经干切断术的附加手术、治疗十二指肠溃疡。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术禁忌：,年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。但面临威胁生命的溃疡病并发症时，则需酌情而定。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术前准备：,1.全身情况及营养状况差的病人应在手术前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋白及血浆蛋白的水平。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术前准备：,2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊乱。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术前准备：,3.伴幽门梗阻的病人应在术前23d开始禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢复。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术前准备：,4.溃疡大出血的病人术前应采取各种抗休克措施，积极输血，尽量补足血容量。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术前准备：,5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水灌肠1次，手术当日晨禁食，插鼻胃管。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,1.切口,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,一般用上腹部中线切口。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,2.胃的游离及切除,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,进腹后先进行探查以明确病变。确定需行胃切除后即开始行胃的游离。一般从左侧开始游离胃大弯，因胃大弯左侧的胃结肠韧带比较游离，与横结肠系膜之间有较宽的间隙，容易分开。于胃结肠韧带的无血管区剪开一小孔，用手指经此切口进入小网膜腔做指引，握住胃结肠韧带，于胃大弯与胃网膜血管弓之间进行游离,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,用血管钳分次钳夹由血管弓进入胃大弯侧的血管切断并结扎（图1.5.5.1-2）。沿胃大弯向左侧逐一钳夹、切断及结扎血管，使胃大弯游离至胃网膜血管弓左右血管相交通处以上约45cm，然后再沿胃大弯向右侧分离。胃大弯右侧及胃窦部后壁常与横结肠系膜及胰腺表面有粘连，可用剪刀做锐性分离。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,应注意保护横结肠系膜中的结肠中动脉（图1.5.5.1-3）。 游离胃大弯侧至幽门部时，将胃大弯侧向右上方翻开，沿胃窦部后壁用锐性或钝性方法分开与胰头部表面相连的疏松组织，直达幽门下方的十二指肠后壁。该处与胰头之间常有,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,几支小血管，应逐一切断结扎。再于十二指肠第1段下缘切开腹膜层，用蚊式血管钳沿十二指肠第段下缘经幽门下血管丛后面的疏松组织间隙将幽门下血管一次钳夹、切断做双重结扎。至此，幽门及十二指肠第1段的下缘及后面的游离已基本完成（图1.5.5.1-4）。 助手,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,用左手握住胃窦及胃体部并轻轻向左下方牵引显露肝胃韧带，于小网膜无血管区剪开一小孔，然后用血管钳分离及钳夹胃右动脉，切断并在近心端双重结扎。再分离十二指肠第1段的上缘。小血管均需钳夹切断后结扎。此处邻近肝动脉、门静脉及胆总管，在分离时必须认清不要损伤（图1.5.5.1-5）。游离十,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,二指肠的长度应根据重建方式的需要而定。行Billroth 式重建时至少应分离出23cm；行Billroth 式重建时只需12cm即可。十二指肠第1段游离后，于幽门下方上两把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠（图1.5.5.1-6）。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,将胃远端向左侧翻开，切断肝胃韧带左侧部分，分开胃体后壁与胰体尾表面的粘连，显露出胃左动脉。通过与胃小弯之间的间隙钳夹胃左动脉，切断结扎。也可以在胃左动脉分为前后支处分别切断结扎（图1.5.5.1-7）。 将胃壁小弯侧脂肪组织清除，于小弯侧预定横断胃体,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,部位用不吸收线缝一针做牵引及标志。于胃体部大弯侧预定切断线上一把有齿血管钳，方向与胃大弯垂直，钳夹长度约4cm（相当于十二指肠的宽度，亦即吻合口的宽度），再于有齿血管钳的远端及近端各上一把肠钳暂时夹闭胃腔。沿有齿血管钳的远侧切断胃体，切至与有齿血管钳夹部等长（图1.5.5.1-8,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,）。 再于有齿血管钳夹处尖端斜向左上方对准胃小弯牵引线处将胃体部横断，去除胃的远端，胃残端黏膜过多时可稍加修剪。胃残端小弯侧用不吸收线做全层间断缝合或“8”字缝合，关闭残端后再加一层Lembert间断缝合（图1.5.5.1-9）。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,亦可在有齿血管钳与牵引线之间再上一把弯的有齿血管钳，沿此钳远侧断胃，再沿此钳的近侧用不吸收线做全层褥式缝合，然后再加浆肌层间断缝合（图1.5.5.1-10）。 3.胃与十二指肠吻合,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,将夹住胃和十二指肠残端的有齿血管钳靠拢。先缝合后壁，用0号不吸收线做浆肌层间断缝合。缝合线距钳夹线应有0.51cm的距离。当十二指肠残端位置较深时，可在两个残端靠拢之前先按上述要求做好后壁的浆肌层间断缝合线，缝完后再靠拢收紧打结（图1.5.5.1-11）。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,沿有齿血管钳切开胃后壁浆肌层显露胃黏膜下血管，用3-0不吸收线靠切缘将血管逐一缝合结扎（图1.5.5.1-12）。再以同样方式切开胃前壁浆肌层及缝扎黏膜下血管（图1.5.5.1-13）。 沿有齿血管钳近侧切开胃黏膜，去,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,除胃残端被钳夹的边缘组织（图1.5.5.1-14）。 于十二指肠残端的远侧及近侧各上一把肠钳，沿有齿血管钳切除被钳夹的十二指肠边缘。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,胃与十二指肠断端的后壁用3-0不吸收线做全层间断缝合（图1.5.5.1-15）。 再用3-0不吸收线做吻合口前壁的全层间断缝合（图1.5.5.1-16）。 去除胃和十二指肠上的肠钳。吻合口前壁再用0号不吸收线做浆肌层间断,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,手术步骤：,缝合。胃小弯侧残端缝合线与吻合口交界的三角区应加浆肌层荷包缝合（图1.5.5.1-17）。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,注意事项：,1.胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/33/4为宜。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,注意事项：,2.吻合口大小吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,注意事项：,3.吻合口与横结肠的关系胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,注意事项：,4.近端空肠的长度因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术后处理：,BillrothI式胃次全切除术术后做如下处理：,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术后处理：,1.麻醉清醒后病人应取半卧位。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术后处理：,2.禁食、持续胃肠减压23d，记输入排出量。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术后处理：,3.静脉输液,维持营养及水、电解质平衡。术前营养情况差或有贫血者适当输血或血浆。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术后处理：,4.应用广谱抗生素。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术后处理：,5.术后34d胃肠道功能恢复后即开始进流质饮食，术后56d开始进半流质饮食，以后逐步增加饮食量。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,术后处理：,6.其他同腹部外科一般手术后处理。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,并发症：,胃部分切除术除可能发生一般的腹部手术并发症外，还有一些特殊的并发症。有些并发症与手术技术操作有关，有些则与胃肠道的解剖生理改变有关。一般可分为近期并发症与远期并发症。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,并发症：,1.胃部分切除术的近期并发症,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,并发症：,（1）出血,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,并发症：,胃手术后出血可发生在胃内，也可在腹腔内。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,并发症：,腹腔内出血大多数是由于手术止血不完善或某一血管的结扎线脱落所致。主要临床表现为手术后早期出现出血性休克症状，如皮肤苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏增快及血压下降等症状。可能出现腹部饱满，叩诊有移动性浊音等。腹腔穿刺吸出多量鲜血即可明确诊断。一旦确诊，应立即手术止血。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,并发症：,常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的，会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出的血液较多，应严密观察。如果不断地吸出多量的鲜血，说明胃内有活动性出血，应及时地向胃内灌注去甲肾上腺,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,并发症：,上腺上腺素盐水溶液行胃冲洗，同时输血及静脉内滴注止血剂等。经过这些处理出血大多数都能逐渐停止，若出血不止或出现休克症状，应及时再次手术止血，手术中可将胃前壁切开清除胃腔内的积血及血块。仔细检查、寻找出血部位。多数在胃残端缝合口或吻合口。用不吸收线缝合结扎止血。如果出血来源于十二指,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,并发症：,肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血后重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。,手术资料：毕特罗I式胃大部切除术,并发症：,（2）十二指肠残端或吻合口瘘,手术资料