主要诊断及主要手术的选择原则2013.

主要诊断及主要手术的选择原则,六、主要诊断的选择举例,一、主要诊断的概念,国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准，世界卫生组织和我国卫生部规定对疾病采用单一原因分析。 当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）,二、选择主要诊断的意义,三、主要诊断指定方法,应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或根据主要诊断选择原则予以修正。 临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量,我院疾病手术统计中的主要问题,主要诊断的概念模糊，与临床诊断混淆 不能客观反映我院收治病人的疾病谱 不能客观反应我院的手术开展水平,1.总则,选择,在本次医疗事件中,如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。,但要明确的是出院诊断与主要诊断区别 出院诊断： 指患者出院时，临床医师根据患者的临床表现及所做的各项检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断； 如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断；如：贫血贫血性心脏病等。 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为主要诊断。,诊断排列构成： 原发病主要诊断+并发症诊断+伴随症诊断 +医技检查诊断 举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 胸水（并发症） 高血压期（伴随症） 冠心病 （伴随症） 高血脂 （化验报告） 肾囊肿 （BUS报告） 阑尾切除术后状态(与主病无关放在最后),例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐（常规表现） 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果） 主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死 例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染 例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病（疾病发展的某个阶段） 主要诊断：肺心病,例1：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗） 主要诊断：急性胃肠炎 例2：重症肌无力（未治疗） 流行性感冒（已治疗） 主要诊断：流行性感冒,治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例1：发热 主要诊断：发热。 例2：血红蛋白尿 主要诊断：血红蛋白尿,在出院时仍没有确诊： 怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。 经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 例1：急性胆囊炎待排除 主要诊断：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌-已排除 主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察,例1：肾衰竭 高血压性肾病 主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭 例2：慢性胆囊炎 胆总管结石 主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石,例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难 主要诊断：言语困难 例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性） 主要诊断：偏瘫 后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。,如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。 如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断：急性阑尾炎 例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重,多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码 否则要以综合编码为主要编码,以内部损伤为主要诊断 例：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断：创伤性血气胸,以颅内出血为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫伤 主要诊断：大脑挫裂伤,以骨折为主要诊断 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折,主要诊断： 有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症,(1)原发肿瘤伴有转移 首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断 其他按治疗情况选择。 (2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。,(3)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗 如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。 如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。 化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。,例：患者，女， 66岁，因肺癌第3次入院做化疗。 错误的原主要诊断：肺癌术后 正确的主要诊断：肺癌术后化疗,其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 其他诊断还应包括： 伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认的医技科室报告的诊断）,主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作； 它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作； 通常与主要疾病诊断相关； 填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写主要手术/操作。,在国际手术分类编码（ICD-9临床版）中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。 依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。,优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）。 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。,例：患者，男， 76岁，因急性胆囊炎入院，术后3 d突发急性心肌梗死，行冠状动脉造影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高血压和糖尿病。 错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。 正确的主要诊断：急性心肌梗死； 其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病。,把一些笼统的疾病作为主要诊断 ，尤以心脏病居多。,例：患者，女， 67岁，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。 错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗死。 正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。,将一个诊断书写成两个,例1：患者，男， 69岁，右上腹疼痛入院。 错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：胆总管结石。 正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。 例2：患者，女， 12岁，室间隔缺损10年，入院作室间隔缺损封堵术。 错误的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊断：室间隔缺损。 正确的书写应为：先天性室间隔缺损。,损伤主要疾病诊断选择错误,例：患者，男， 25岁，车祸急诊入院。 错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊断：硬膜下脑出血。 正确的主要诊断应为：创伤性硬膜下脑出血。,妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择,例：患者，女， 29岁，孕40 w，宫口扩张2 cm，继发宫缩无力，胎儿宫内窘迫，脐带绕颈。 错误的原主要诊断：脐带绕颈；其他诊断：继发宫缩无力；胎儿宫内窘迫。 正确的主要诊断：胎儿宫内窘迫；其他诊断：继发宫缩无力；脐带绕颈。,后遗症的诊断选择错误,例：患者，男， 80岁，因陈旧性脑梗死而致左侧肢体瘫痪。 错误的原主要诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏瘫。 正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑血管后遗症。,疾病诊断分类,1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等 2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等 3、主要诊断; 其他诊断: 其他诊断 并发症、继发症、合并症 伴随症 辅助科室检查诊断,主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）任何病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。 并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。 伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾病无直接因果关系的另外一种疾病。 辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的）例如：放射、CT、核磁、检验 、超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等,4、主要诊断选写一般性原则 首选病因诊断 次选症状诊断 或选状态诊断 或选手术诊断 或选操作诊断 或选检查诊断 或选病理诊断 或选尸检诊断,5、临床医师们根据什么做出诊断? 临床物理检查 影像检查报告 实验检查报告 病理检查报告 其他检查报告 手术或操作所见 个人的临床经验 综上述因素做出正确诊断,疾病诊断选写排序原则,疾病诊断选写排序原则？,1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。 2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。 3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。 4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。 5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。 6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。 7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。,8.损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后 9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。 10.危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。 11.医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。,12、还有主次矛盾转化诊断的确定 康复诊断的确定 整形诊断的确定 美容诊断的确定 内置医疗器材诊断的确定 肿瘤诊断的确定 未手术/手术后放、化诊断的确定 烧、烫、冻伤诊断的确定 植置体内耗材取出诊断的确定 植置体内耗材异常诊断的确定 健康体检诊断的确定 ICD要求特异性诊断确定 均可作为选写主要诊断等等。,临床疾病诊断排列,诊断排列构成原发病主要诊断+并发症诊断+伴随症诊断 +医技检查诊断 举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 右侧胸水（并发症） 高血压期（伴随症） 冠心病 （伴随症） 肾囊肿 （BUS报告） 高血脂 （化验报告）,举例： 主要诊断:型糖尿病 其他诊断: 糖尿病性肾病 糖尿病性双眼底视网膜病变 糖尿病性末梢神经炎（病变） 高血压病期 血脂代谢异常 肝功能异常（GPT增高） 多发性肝囊肿,出院病案首页诊断填写基本要求,正确、全面、不漏、不弃 主要诊断选写正确 并发诊断填写全面 伴随诊断填写不遗漏 辅助检查诊断填写不舍弃 首页诊断与检查依据应当一致： 首页出院诊断与出院记录诊断一致 首页出院诊断与病理报告诊断一致 出院记录诊断与病理报告诊断一致 首页诊断和出院记录诊断与 放射、检验、超声、CT、核磁等等重要检查报告也应该一致,病案首页背面手术和操作栏填写要求 手术要求： 手术方法清楚 吻合方法不遗漏 手术种类不能少 操作要求： 有创性检查操作 有创性治疗操作 实验性操作 预防性操作 辅助性操作 无创特殊检查： 超声波、超声心动图、。 放射、CT、ECT、P-CT、核磁、。 脑血流图、脑电图、眼底地形图、。 核素检查、。 其他、。,选写主要诊断示范说明,3、根据ICD统计要求一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊断，不选“帽子”作为诊断。 例：四类心脏病选写诊断分析 冠状动脉硬化性心病 肺源性