肺叶切除术和全肺切除术的麻醉.
肺叶切除术和全肺切除术,严兆霞,前言,手术适应症： 肺癌 感染 发育不良 损伤,人群分布与相关因素,年龄范围：080 男女比例：15：1 发病率：我国癌症发病率为180/10万，而肺癌的发病率为53.36/10万（2007年），占癌症总发病率的近1/3。且女性 发病率明显增加。 死亡率：30.83/10万。（过半！） 相关因素：吸烟，环境因素，人口老龄化。,术前解析,原则:全面评估，重点关注。 明确是否有潜在的支气管炎或肺炎，并在术前给予适当的治疗。,术前评估,呼吸系统：询问患者是否有呼吸困难，有无刺激性咳嗽和吸烟，检查患者是否有杵状指及紫绀，听诊病人是否有异常呼吸音。 肺功能：是必要的检查。肺活量/潮气量3有利于术后有效咳痰；若肺活量低于估计值的50%或低于1500ml，会增加肺切除术后发生合并症的风险。 采用支气管扩张剂治疗后患者肺功能会有改善。,术前评估,胸片及CT片：有助于确定是否存在气管偏移，肺部浸润、渗出或者气胸的位置，以及疾病进程中邻近组织的受累情况。并可找到可能影响双腔管位置的气道阻塞处。 动脉血气：有助于明确潜在肺部疾病的严重程度，但不必作为常规检测。,术前评估,循环系统：评估患者心功能，检查心电图以明确是否有右心室肥大、传导障碍、心肌缺血、二尖瓣狭窄。 在患者的功能性损害中，如果他的心脏疾病和肺部疾病相互影响并出现问题，应先评价患者的心功能。 预防性洋地黄治疗会使术后心衰或室颤的风险降低的说法在临床上被证明无效。,术前检查,血液系统：Hct<25%或30%且有冠心病的患者不能接受手术。（为保证患者有足够的携氧能力） 应于术前备血； 检查患者的凝血功能。,术前准备,术前镇静：应谨慎。因有抑制患者呼吸运动的潜在危险，故以进行言语安慰为主，并在严密的监测下实行药物镇静，且以苯二氮卓类药物为佳。 预防误吸：做好禁饮禁食，做好插管前物品准备，必要时可考虑口服H2拮抗剂或甲氧氯普胺。 0.2mg格隆溴铵静注可有效减少口腔分泌物。,术中监测,标准监测； 桡动脉置管：最好放置于受压侧手臂，以监测受压手臂的血流情况。 中心静脉置管（全肺切除术时必要）开胸期间中心静脉压的监测是不精确的，但可做动态评估。通过此通路用血管活性药物效果较好，且中心容量的监测对于术后液体治疗有指导作用。,术中处理,麻醉选择：推荐硬加全联合麻醉。 麻醉挑战：维持肺功能，保证足够的氧合；确保患者舒适；维持患者的体温；术后应清醒。,麻醉开始（诱导前）,推荐硬膜外阻滞。 硬膜外的优点：保证术中镇痛效果，减少术中全麻药的用量，术后镇痛。 硬膜外的注意点：穿刺部位的选择：（T5-6至T7-8均可）。药物剂量和浓度：原则上以小剂量，低浓度为好。试验量不超过3ml。,诱导前准备,准备常规气管插管应备的物品；检查呼吸机。 双腔管、纤维支气管镜、支气管阻塞导管（Univent导管）、换管器、口咽通气道等。 开放静脉通路。 监护。,诱导,行快速诱导，但需注意联合硬膜外阻滞时低血压的发生。,支气管内插管,型号的选择：双腔管的型号范围为26-41F。通常男性选择39-41F，女性选择35-37F。导管型号的选择还应与患者的身高为根据，一般身高170cm者导管尖端距门齿约29cm，身高每增减10cm，导管插入深度相应的增减1cm。 左侧或右侧导管的选择：取决于手术类型和术侧的选择。大部分手术操作应用左侧双腔导管即可完成，在临床上，我们多选择非手术侧支气管插管。,支气管内插管（插管术）,A：插管前准备：应在插管前仔细检查支气管导管，包括双侧套囊和所有必须的衔接管。导管要涂润滑剂，并在支气管腔中放置导芯。 B：步骤：置入喉镜后，要先将导管远端曲面向前送入气管，一旦进入气管后将管芯退出，并旋转导管，使其支气管腔朝向正确的方向，然后将导管送至距离门齿或牙龈的平均深度为29cm（女性27cm），或小于该距离但遇到阻力为止的地点。,插管后定位,听诊法 1，确定气管导管的位置。将主套囊充气后听诊双肺，若双肺呼吸音清晰、对称为位置良好，若双肺呼吸音不一致且气道阻力大多为插入过深，可将导管退出2-3cm至双肺呼吸音听诊满意。 2，将之气管套囊（蓝色套囊）充气后听诊双肺，若只有插入侧通气良好，对侧通气不良或无通气，则多为蓝色套囊充气过度封堵对侧支气管口，应给蓝色套囊放气，并调节到使双肺呼吸音对称良好。 3，分别使两侧单肺通气。这时通气侧听诊呼吸音应良好而对侧无呼吸音，否则为支气管插管位置不良或蓝色套囊充气不良。,插管后定位,纤维支气管镜定位法。 以纤维支气管镜分别进入导管两侧小管腔内检验。 进入左双腔导管左侧小管腔应见左上下肺叶支气管口，进入右侧小管腔，可见导管侧孔与右主支气管口对接是否良好。 进入右双腔导管右侧小管可见导管侧孔与右肺上叶管口对接是否良好，进入右双腔导管左侧小管腔则应见导管侧孔与左主支气管口对接是否良好。 此外纤维支气管镜可见到充气的蓝色套囊位置并可调节充气程度确保其密闭不越过隆突封堵对侧主支气管口。,双腔管置入困难时的处理,插入Univent管。方法与单腔管相同，插入深度亦与普通单腔管相同。于单腔管内置纤维支气管镜，明视下引导堵塞器插入预定进入的一侧主支气管，使蓝色套囊（静止容量2ml）适当充气以达良好的封堵效果。亦常用于儿童的开胸手术。 Amdt管：导管为独立的支气管封堵器，配有一个专用的多孔接头，并与单腔管配合使用。 单腔管：先插入单腔管，确定位置后用换管器换成双腔管。,体位的摆放,一般呈侧卧位， 双臂：置于身体前方，仔细加垫以免压迫桡、尺神经或防止静脉套管阻塞。必须检查对侧臂丛功能以免张力过度。双侧手臂外展均不能超过90。 头颈部：需与正中位呈直线，并仔细检查对侧的眼和耳，保证其不受任何的直接压迫。 下肢：对侧下肢（下方的）弯曲，术侧下肢（上方的）伸展并垫以枕头。防止外阴受压。 观察生命体征：在安置体位时密切观察生命体征，若血液在下肢淤积可造成低血压。 体位变动：可造成双腔管移位，并改变通气血流比。体位变动后应重新评估肺的顺应性、肺隔离情况和患者的氧合情况。,术中麻醉的维持,用氧气和异氟醚（1.0-1.5%）；当经硬膜外给予局麻药时麻醉剂用量减少。 采用FiO21.0。 可每隔一小时向硬膜外导管注射一次局麻药，并在手术结束前至少一小时给予一次负荷剂量的阿片类药物（如二氢吗啡酮0.4-1mg）。,术中血液和液体的需要量,IV：建议开两路静脉，18号*1加14或16号*1. 避免容量过度：术后PVR（肺血管阻力）增高以适应肺叶切除，过度输液的患者有右心室衰竭和肺水肿的危险。 补液量：失血给予晶体1:3或胶体1:1。若事先预计出血量大可考虑备自体血。 对限制容量的患者应用硬膜外阻滞时会使血压下降，常需用血管收缩药（静脉一次给予麻黄素5-10mg或苯肾50-100ug）。,肺隔离,目的：将双肺分开以防止健肺被对侧肺污染（如感染、脓、血、肿瘤等），并能行选择性通气，便于手术操作。 方法：放置双腔管、采用单腔支气管导管加支气管阻塞器（如Univent管）、单腔支气管导管插入一侧支气管（主要用于大咯血的成年患者）。,单肺通气,单肺通气时潮气量应较双肺时为小，一般为双肺时的3/5。 频率：适当的增加通气频率，并根据气道压，ETCO2等来调整。 呼气末气道压：应保持在25cmH2O以下以避免肺过度膨胀。若过高，说明潮气量太大，可适当减小潮气量，同时应当增快呼吸频率，以维持足够的分钟通气量。 ETCO2：维持在35-45mmHg为佳。,单肺通气时的并发症,低氧血症 高碳酸血症 心率失常 低血压 深静脉血栓 气道损伤,低氧血症,原因：最常由双腔管腔内阻塞（血、肺内分泌物、气管插管位置不对）与分流引起。 处理措施： 吸引分泌物、 检查气管导管的位置、 降低非通气侧肺的血流（减少肺内分流）、 减少通气侧的肺不张、 或向术侧肺增加供氧。,具体的处理措施,1，重新评估并调整导管位置，同时用吸引导管来清除分泌物，以确保呼吸道通畅。 2，CPAP，用另一独立的回路对非通气侧肺施行CPAP。在直视下将塌陷的肺充气，然后放气至一个不干扰外科操作的容量（通常为2-5cmH2OCPAP）。 PEEP：对健侧肺加用PEEP来治疗肺不张。 双肺通气。 若低氧血症持续存在，外科医生可通过钳闭术侧肺动脉或其分支来减少肺内分流。,其他并发症,高碳酸血症：确保潮气量与呼吸频率。 心率失常：心脏和大血管受到机械性压迫引起，对症处理。 低血压：与体内容量状况和心功能有关。如果血压下降是由硬膜外穿刺技术引起的，考虑使用新福林。 DVT：采用连续加压装置预防，对高危病人皮下给予肝素。 气道损伤：操作易轻柔。忌暴力。,苏醒和拔管,1，关胸前 使肺膨胀到30cmH2O压力，来使不张的区域膨胀，并检查是否有明显的漏气。 2，胸腔引流管：置入胸腔引流管来引流胸膜腔并促进肺膨胀。胸腔引流管通常置于水封瓶内，吸引强度为20cmH2O。 3，拔管：术中切下标本后可将双腔管退回气管内改行双肺通气。术毕减浅麻醉，将气管导管拔除。 快速拔管：可避免气管内插管和正压通气对新缝合伤口的不良影响。如术后需要机械通气，可将双腔管换成带有高容低压套囊的普通气管导管。,术后并发症,插管造成的气道损伤：对支气管或双腔管的套囊不要过分充气。如果型号合适，双腔管的支气管套囊通常小于2ml空气便可做到不漏气。 体位造成的损伤：耳、眼、鼻、三角肌、髂嵴、臂丛神经和桡动脉、尺动脉、腓神经与坐骨神经的压力损伤均有过报道。 开胸手术造成的躯体损伤：膈神经、喉返神经、胸导管、脊髓损伤，支气管胸膜瘘、气管支气管断裂。 手术并发症：纵膈移位、张力性气胸、出血、肺叶扭转、肺切除术后的肺栓塞或ARDS。 心肺并发症：室上性心律失常，急性右心衰，肺不张，肺炎。,术后疼痛的处理,有效地镇痛对患者咳嗽、深呼吸与早期下床有重要意义。 推荐硬膜外镇痛。术后早期可经硬膜外输注二氢吗啡酮0.2-0.3mg/h加局麻药。 剧烈疼痛时单次经硬膜外导管推注含50-100ug芬太尼的生理盐水10ml。,
