肥胖病人的麻醉.
肥胖病人的麻醉,Obesity： An Anaesthestic Challenge,何谓肥胖,肥胖这个词起源于拉丁文“obeus”意为由于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束。肥胖的开始 。,肥胖病人的几种病理状态,一、诊 断 Diagnosis,实际体重与标准体重相比较 标准体重=身高（cm） 100（男）/105(女) 10-15% 肥胖 15-20% 明显肥胖 20-30% 过度肥胖,一、诊 断 Diagnosis,体表面积指数（Body Mass Index，BMI） BMI=体重（kg ）/身高2（M2） 20-25正常 25-30 低度危险 30-35中度危险 35-40高度危险 40 超高危险,二、肥胖分类 Classification,1、单纯性肥胖：大部分病态肥胖病人的动脉CO2分压(PaCO2)仍在正常范围 2、OHS型（obesity-hypoventilation syndrome）或Pickwickian型：虽少见（5%10% ），但心肺并发症多。如肺泡通气量不足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。,阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）,是指由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床综合征，患者表现为睡眠低通气或呼吸暂停；血氧饱和度降低；打鼾；日间困倦嗜睡；实验室检查示低氧血症，高二氧化碳血症。多导睡眠呼吸监测是诊断OSA的金标准。目前国际上比较公认的OSA诊断标准为：口鼻气流停止10秒，每小时呼吸暂停加呼吸低通气达5次以上，或每晚7小时呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。,肥胖者（BMI30kg/m2）合并清醒时动脉高二氧化碳血症（PaCO245mmHg），且除外其他已知的导致低通气的原因。低通气综合征发病机制目前还不明确，可能是：严重OSA患者由于长期存在夜间低氧血症和高二氧化碳血症，呼吸中枢对高二氧化碳血症的敏感性逐渐降低，呼吸的驱动最终只能依赖于低氧血症，从而导致二型呼吸衰竭，严重者甚至出现Pickwickian综合征。,低通气综合征（Hypoventilation syndrome）,Pickwickian综合征：,患者表现为肥胖，重度嗜睡，低氧血症，高二氧化碳血症，右心衰竭，红细胞增多症。低通气综合征的发生率也与患者的肥胖程度成正相关。BMI35 kg/m2时，低通气综合征的发生率大约为31%；而BMI50 kg/m2时，低通气综合征的发生率高达50%以上 。,三、病理生理改变,Pathophysiologic Alteration,肥胖主要引起的病生改变主要是,1，血流动力学改变 2，呼吸系统问题,血流动力学的改变,血容量 ：循环血量、血浆容量和心排血量随着体重和氧耗量的增加而增加 左心室 ：左室增大、右室肥厚、左室室壁张力增加 高血压 右心室 ：肺动脉压增高可导致右室功能不全 冠心病 体位,呼吸改变,机械变化 顺应性变化 （胸廓顺应性及肺顺应下降 ） 肺改变,Pickweakian 综合症（通气不足综合症）,主要表现： 紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。 形成原因： 1，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨运动受限-胸部相对固定-胸廓顺应性下降。 2，脂肪堆积-膈肌上抬 上下移动范围减少,Pickweakian 综合症（通气不足综合症）,结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，FRC下降 VA/Q比例失调导致PaO2下降，SaO2下降，（肺低换气后的过度灌注） 主要加重因素：体位 手术,肺改变,肺内分流增加 FRC下降 ERVC（呼气储量）下降 闭合气量下降 VA/Q比例失调 低O2血症,其它系统,脂肪肝 胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关 对胰岛素作用有对抗性，型糖尿病发病率高,四、术前准备,Preoperative preparation,访视 Interview,术前评价和治疗：特别上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病 。 考虑可能出现的并发症 评估插管条件 椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难 强调早期下床活动的重要性,术前检查,血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、 ECG，胸片 动脉血气分析也很有意义 肺功能检查包括坐位及仰卧位 多核细胞出现提示低O2血症,术前用药,术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。 给药途径：应以静脉、口服为主，皮下肌注是不可靠的 H2受体阻滞剂应用 cimitidine（西米替丁）,体位,对于仰卧位的耐受力低 仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加 避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左倾斜或病人下面放一楔状物,五、麻醉处理,Anesthetic management,局部麻醉,还是推荐使用局部麻醉 硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻一起联合可用于术后镇痛 硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少,推荐使用常规用量的75%-80% 腰麻在肥胖病人平面高度难以预见,全身麻醉,诱导和插管 诱导插管是肥胖病人全麻中最关键、风险最大的操作步骤，应尽量在2min完成。整个过程需要有经验的麻醉医师协助。综合评估插管困难程度及麻醉医师的经验，选择清醒插管或快速诱导插管。一般认为，实际体重超过标准体重175、有明显的SAS症状、开口看不见腭垂者应采用清醒插管。快速诱导时适当降低辅助呼吸程度并压迫环状软骨，减少气体进入胃及避免胃内容物反流。 1插管前采用100%纯氧对患者进行充分的给氧去氮 2环状软骨加压法可用来避免误吸 3气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插 4用Et co2来证明气管插管成功,全身麻醉,1.用药：根据实际体重给药将导致药量过大，根据理想体重用药通常是不够的，最合适的剂量是介于二者之间 2.亲脂性药物硫喷妥钠和丙泊酚需要大剂量(7mg/kg和5mg/kg) ；苯二氮卓类药物按体重比应使用正常剂量 ；芬太尼的分布容积并不增大，按标准体重给予正常剂量 3.水溶性非去极化肌松剂，如维库溴铵、泮库溴铵、阿曲库铵按公斤体重给予正常剂量,全身麻醉,吸入麻醉药 1主要危险在于吸入麻醉药物时产生高水平的血清氟离子和其它无机离子 2氟烷最好不用 3异氟醚是可选择的吸入全麻药 4七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加 5笑气,全身麻醉,控制呼吸 1）分钟通气量可达70-80ml/Kg 2）每分通气是根据Et co2来调整 3）高通气产生低氧血症 4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后 自发呼吸的产生。,术中输液,肥胖病人体内水分位正常病人的40%-60% 手术技术困难，增加了出血，延长了手术 。,总 结 Summary,五危险、四困难、四要求,五危险,仰卧位头低位有危险 无气管插管，过多辅助药有危险 术后肺部并发症有危险 并发肺高压，快速补液有危险 合并高血压冠心病，低血压有危险,四困难,静脉穿刺有困难 气管插管有困难 椎管穿刺有困难 诊断脱水有困难,四要求,晚拔管 轻加压 防高温 细观察（术后呼吸）,结 束,
