颈椎骨折并脊髓损伤 2020-9-14
颈椎骨折合并颈髓损伤,2020-9-13,颈椎局部解剖特点,颈椎的椎骨 颈部的韧带 椎间盘 脊髓 脊神经 椎动脉 交感神经,颈部结构,颈椎结构,为脊柱中最小的椎骨，共七个.第1，2和7颈椎结构形态特殊，第3.4.5.6颈椎为普通颈椎，锥体小，呈椭圆形，其上面的横经处有凹陷，上位颈椎嵌入下位颈椎的凹陷处，增加了颈椎的稳定性。锥体相连的是椎弓，两者共同形成锥孔。所有的锥孔相连构成了椎管，脊髓容纳其中.第一颈椎称为鬟椎，第2颈椎称枢椎，第7颈椎为隆椎。 颈椎的椎骨连接（椎间盘，韧带，前纵韧带，后纵韧带，黄韧带或弓间韧带）其他韧带包括横突间韧带，棘间韧带） 颅骨与颈椎的相连（鬟枕关节，鬟枢关节，鬟枢关节韧带）,脊髓的解剖和生理,脊髓的被摸（保护） 外层结缔组织的硬膜 中层薄的蛛网膜 内层贴于脊髓的软膜 脊髓膨大 颈膨大，以C7最宽 腰膨大以腰4最宽. 脊神经 前支颈丛-C1-4神经前支组成 臂丛C5-8,T1,T2神经构成 后支：分布于骨，关节，皮肤。 脊髓供应（外动脉，内动脉）,脊椎脊髓的解剖简要,脊柱位于人体躯干部背侧正中，是人体的中轴支柱，是由多块脊椎骨，韧带及椎间盘连接构成，具有保护，支持，运动的功能.脊髓在椎管内，基本成圆柱形，外有被膜，与脊柱弯曲相一致.脊椎的生长速度比脊髓快，致使脊髓节段与脊椎的完全对应关系不一致。成人的一般推算方法，上颈段（C1-4）大致与同序数椎骨对应，下颈段（C5-8）和上胸髓（T1-4）与同序数椎骨的上1节椎体平对。中胸髓（T5-8）与同序数椎骨的上两节平对，下胸髓与同序数椎骨的上3节椎体平对。腰髓（L1-3）约平对第10-12胸椎范围内，骶髓核腰髓平对第一腰椎.,脊髓损伤,脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构，功能障碍，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍，导致正常运动，感觉和自主功能改变的损伤性疾病。分为外伤性（高处坠落，工伤，车祸，暴力，运动损伤等）和非外伤性（因脊柱，脊髓的病变，如肿瘤，结核，畸形等） 脊髓是中枢神经系统的重要组成部分，脊髓损伤是脊柱骨折或脱位的严重并发症，多造成严重瘫痪致残，颈髓C4以上损伤四肢受累则称四肢瘫.,颈椎骨折,定义：是直接或间接暴力作用于颈椎骨，关节及相关韧带引起的损伤，常伴有脊髓结构的损伤，颈椎骨折占全身骨折的5%-6%，脊柱骨折常可并发脊髓或马尾神经的 损伤。多见男性青壮年，多由间接外力引起，由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折；少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。病情严重者可致截瘫，甚至危及生命.,颈椎骨折的分型及各型临床表现,颈上段骨折（颈1至颈处）多见于外伤病例，脊髓完全受损时，多死于现场，临床所见病例多为不完全性脊髓损伤，临床表现如下： 运动障碍：四肢轻重不一的瘫痪，肌张力增高，反射亢进及出现病理性反射。 感觉障碍：以枕及枕后处明显，面部亦可有感觉障碍. 呼吸障碍：视嗝神经受损程度不同而表现为呃逆，呕吐，呼吸困难或呼吸麻痹. 颈中段骨折（颈4-颈6处）此段位颈椎外伤及 颈椎病好发部位，主要临床表现为 运动障碍：肱二头肌，提肩胛下肌呈运动神经元瘫痪. 感觉障碍：多见于肩部及肩胛部，并常波及前臂桡侧，有时可达拇指. 反射：肱二头肌反射多消失，肱三头肌以下则亢进.,颈椎骨折的分型及各型临床表现,颈下段骨折（颈7至胸1处） 运动障碍：手指活动障碍及手部小肌肉萎缩，前臂肌群亦可累及. 感觉障碍：多位于前臂及中指，以中小指多见，上肢及胸12平面以上可有感觉减退及消失. 反射：肱三头肌反射，桡反射及指屈反射可减退或消失.,颈椎骨折脊髓损伤诊断,1.详细询问受伤史，询问的内容应包括受伤的时间，现场情况，受伤部位，受伤时的体位，暴力的性质，就地处理的情况，搬运方法及所用工具. 2.受伤部位局部疼痛或活动受限，四肢或双 下肢是否有感觉运动障碍. 3.检查时注意全身情况，如有颅脑，胸腹脏器损伤并发休克时，要先处理紧急情况，抢救生命. 4.借助X线检查，不仅在诊断上有必要，而且对骨折的分类，脊髓损伤程度，指导治疗和估计疗效上均很重要.,治疗目的及治疗方法,1.目的：恢复脊柱稳定性，维持解剖复位，保护和改善神经功能，防止畸形. 2.方法. 颈椎制动：妥善固定颈椎，采用轴线翻身法，一般选用颅骨牵引. 药物治疗：包括肾上腺皮质激素，常用地塞米松，甲泼尼松冲击疗法；脱水剂，如甘露醇；神经营养药如甲钴胺等. 全身治疗：包括吸氧，保持呼吸道通畅；维持血液循环；维持水电解质平衡；防治并发症. 手术治疗：只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能，手术的途径和方式视具体情况而定. 康复治疗：高压氧改善脊髓缺氧；早期肢体功能锻炼，主要是改善全身各个关节活动度及残存肢体肌力增强的训练，以及平衡协调动作和体位交换，转移动作等，恢复患者的自理能力.,甲泼尼龙冲击疗法(是指利用极短时间内超过通常口服剂量约20倍的大剂量糖皮质激素，充分发挥其抗炎及免疫一直效应,适应症：脊髓损伤8小时以内的患者. 禁忌症：1妊娠期可能引起胎儿畸形2全身性真菌感染3对已知药物成分过敏者4年龄小于13岁的儿童5.患有烈性传染病的患者如结核病HIV，6.严重糖尿病患者. 首剂冲击量：30/加入100ml生理盐水中15min快速滴注，完毕后暂停使用甲泼尼龙.使用生理盐水500毫升静滴45分钟. 维持剂量：脊髓损伤后3小时内患者以5.4/（.h)维持23小时，脊髓损伤后3-8小时以5.4/（.h)维持47小时，在没有并发症的情况下.,甲泼尼龙冲击疗法(是指利用极短时间内超过通常口服剂量约20倍的大剂量糖皮质激素，充分发挥其抗炎及免疫一直效应,注意事项： 治疗时间应尽量避免在麻醉，昏迷，神智不清的情况下运用. 准备工作，了解患者有无消化道溃疡，高血压病，冠心病，糖尿病，感染性疾病等病史，建立两条静脉通道，保证输液通畅. 持续输液，在首剂和维持治疗间隙用生理盐水维持静脉通路. 心电监护：由于物质和水盐代谢紊乱，交感肾上腺神经敏感性增强，治疗期间可能会引起心律失常，甚至猝死。所以用药开始至前三天内，应常规进行心电监测.,观察并发症,循环系统：代谢紊乱，水钠潴留可引起高血压 消化系统：可导致应激性溃疡，常规使用护胃药，如奥美拉唑. 呼吸系统：可诱发严重肺部感染. 电解质紊乱：避免使用大剂量利尿剂 诱发高血糖，注意监测血糖，静脉补液适当胰岛素对抗。 预防其他部位的感染： 精神方面：观察患者有无失眠，新快感，抑郁等精神变化 远期影响：骨质疏松症，股骨头缺血性坏死.,手术指针及手术方式,1.脊柱骨折，脱位，有关节突交锁者 2.肌注骨折复位部满意或仍有肌注不稳定因素存在着 3.影像学显示有碎骨偏突出至椎管内压迫脊髓者 4.接汤平面不停上升，提示椎管内有活动性出血者 手术方式：上颈椎（C1-4）损伤，可采用枕颈融合内固定术，鬟枢椎后路融合术 下颈椎（C5-8）损伤，可采用后路开放复位，减压或融合术及前路开放复位，减压或融合术.,术前护理要点,1 观察四肢活动情况，了解感觉平面有无上升.注意患者呼吸的改变. 2 观察脊髓受压的征象，在受伤的24-36小时，每隔2-4小时检查患者的四肢的肌力，肌张力，痛温触觉等，以后每班至少检查一次，并及时记录患者感觉平面，肌张力，痛温触觉恢复情况. 3 检查时发现患者有任何变化时应立即通知医生，以便及时进行手术减压. 4 心理护理：颈椎手术由于手术部位的特殊，患者担心手术会影响说话、进食，术后效果不满意及疼痛等。极易产生恐惧焦虑，悲观等心理反应。护士要针对患者出现的心理反应进行护理。向患者及家属说明手术的必要性，介绍手术期间无痛及术后镇痛持续时间及止痛方法，使患者有充分的心理准备，以良好的心理状态配合治疗。,术前护理,5 一般护理：术前一日洗澡，术日晨禁食水。 6术前训练：无论哪种术式，由于术中和术后的患者体位等特殊要求，必须在术前认真训练，以使其适应，避免因此而影响手术的顺利进行及术后康复。 训练内容包括： 床上肢体功能锻炼：主要有上、下肢的伸屈，持重上举及手足活动，这种训练既有利于术后患者的功能恢复，又可增加心搏量，从而提高患者术中对失血耐受力。 训练床上大小便：在床上进行适应性训练，以减少术后因不能下床排便而发生尿潴留及便秘。 俯卧位卧床训练：颈后路手术患者俯卧位的时间较长，易引起呼吸道受阻。术前必须认真训练以便其能够适应，训练应循序渐进，开始每次1030分钟，每日23次，以后逐渐增至每次24小时，每日23次。,术前护理,气管食管推移训练：这种训练主要用于颈前路手术，因前路手术的入路是经内脏鞘(包在甲状腺，气管及食管三者外面)与血管神经鞘间隙抵至椎体前方，术中需将内脏鞘牵向对侧，以暴露椎体前方(或侧前方)术前教会患者用自己的24指在皮外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，可以用另一手牵拉，将气管推过中线，开始每次1020分钟，逐渐加至每次3060分钟，每日23次，持续34周。颈短体胖者应加长时间，患者自己不能独立完成时可由护士或家属协助，这种训练可刺激气管引起反射性干咳，护士必须向患者或家属解释其重要性，达不到要求，可致术中损伤大，出血多，影响手术正常顺利进行。如强行手术易引起食道或气管损伤.,术后护理,1必备物品：吸引器，气管切开包，沙袋，氧气，心电监护，颈托。 2密切观察病情：每半小时测KT，P，R，BP1次，连测4h，改每1h测1次，平稳后改24h测1次。脊髓神经功能的观察，每小时检查一次，术后可能出现颈交感神经节损伤症（霍纳综合症，患侧瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球凹陷） 3密切观察R，保持呼吸道通畅，术后要严密观察患者的呼吸频率，节律及面色变化，必要时吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠，喉头水肿者予以雾化吸入。若患者出现乏力，嗜睡，恶心等症状时，要警惕睡眠呼吸暂停综合症的发生(即在睡眠时出现呼吸暂停或低通气现象)发现异常及时报告医生，做好气管切开和气管插管的准备。 4观察伤口敷料及引流液的变化：正常情况下，术后24h内切口引流液量应少于100ml，若引流液过多，色鲜红，切口敷料渗血多，周围局部隆起，颈部增粗，患者自觉呼吸费力，提示有活动性出血，应及时报告医生，并配合抢救。,术后护理,5观察患者吞咽与进食情况：前路手术2448h后，咽喉部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，其吞咽与进食情况应逐渐改善，如疼痛反而加重则有植骨块滑脱的可能，为防止植骨块滑脱严格限制颈部活动，头两侧置沙袋，翻身时保持头，颈，肩，躯干成一条直线，至少2人翻身，1人扶头、肩，另一个扶躯干、四肢，翻身时同步进行。 6 术后体位护理：术后患者特别注意保持颈部适当体位，稍有不慎即可引起意外，应保持颈部自然中立位，切忌过屈，过伸，扭转。头颈部制动，尤其在24h内，头颈部应尽量减少活动次数及活动幅度，颈部两侧各放置沙袋一只24h后改用颈围，加以制动固定。 7预防护理并发症：脊髓损伤患者大多数截瘫，术后需绝对卧床，故注意其并发症如褥疮、坠积性肺炎、血栓性静脉炎、泌尿系感染等的发生。应采取针对性预防措施，尤其对褥疮的预防，做到勤观察，勤按摩，定时擦洗和更换体位，拆线后指导患者带石膏颈围在床上坐起活动，再逐渐离床活动。,脊髓损伤并发症的并发症护理,1.排尿功能障碍. 2.肠道功能锻炼. 3.体温调节障碍. 4.压疮. 5.静脉血栓栓塞症（脊髓损伤后瘫痪，患肢因血流缓慢及局部粘稠度增加可造成肢体或下肢静脉血栓形成，出现静脉回流受阻，术后发现肢体肿胀，或有腓肠肌或大腿肌肉压痛等情况，应怀疑深静脉血栓形成，做深静脉超声检查，查凝血酶，脊髓损伤的患者须高度警惕肺栓塞的形成，一般血栓形成1-2周内发生，且多发生在久卧开始活动时，肺栓塞的典型症状有呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血）,.六.呼吸道管理 颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而时呼吸抑制，也可因膈神经，肋间神经功能受损而使呼吸运动受限或发生肺不张。同时，由于截瘫患者长期卧床或呼吸机运动障碍，可引起肺部感染，常可导致死亡。术后肺部功能均较差，尤其高位截瘫者，肋间肌及腹肌麻痹，仅靠膈肌呼吸，肺
