护理不良事件鱼骨图案例分析 .

,未有效保护 皮肤受压部位,未及时观察 皮肤情况,护士防范重点患者 压疮的意识薄弱,未交接患者足踝部皮肤,只告知患者注意保护骶尾部， 未告知患者注意保护足跟及踝部,未向患者强调 压疮的严重性,营养缺乏,因疼痛，体位受限,发生压疮,简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧 外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者 死亡，压疮未扩散发展。,发生跌倒,未做好病区管理（主要）,健康教育不到位（主要）,未做好患者跌倒风险评估（主要）,当班护士未及时清点病人,当班护士未及时发现病人的去向,未做好住院安全宣教,未告知患者预防低血糖的注意事项,未告知患者外出注意事项,患者入院后未及时评估患者低血糖病史,未及时评估患者跌倒风险,简要情况说明：患者普自凤，2012年7月24日自行外出就餐，因低血糖在院门口晕倒，急诊人员就手腕带信息通知我科，我科立即派人员前往处理，后病人神志恢复，无其它损伤。,未做好放手不放眼,未加强培训同学正规的 拔针流程,同学操作不熟练、不仔细,同学自我保护意识不强,没有做好同学临床操作中的自我保护宣教,没有做好同学职业防护的宣教,发生针刺伤,简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。,未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液,未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险,医生未给化疗患者留置深静脉置管,输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况,护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管,化疗药物 渗漏,简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。,未做好放手不放眼,未加强培训同学正规的 拔针流程,同学操作不熟练、不仔细,同学自我保护意识不强,没有做好同学临床操作中的自我保护宣教,没有做好同学职业防护的宣教,发生针刺伤,简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。,