2021年临床执业医师考试 神经精神系统考点

2021年临床执业医师考试之神经系统疾病本临床执业医师考试复习资料是由经验丰富老师根据历年来考试重点、难点、必考点以及结合未来考试方向总结而成。通过认真复习本套资料可以轻松应对临床执业医师考试。下载本资料后可免费获得题库一个，学习当中如遇到问题还可享受本作者老师解答辅导。神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断总论神经系统由脑、脊髓以及附于脑和脊髓的周围神经组成。一、神经系统的区分分为中枢部和周围部。中枢部包括脑和脊髓，周围部是指与脑和脊髓相连的神经，即脑神经、脊神经和内脏神经，又称周围神经系统，周围神经系统分为躯体神经和内脏神经。内脏运动神经又分交感神经和副交感神经。 二、神经系统的组成神经系统的基本组织是神经组织，神经组织由神经元和神经胶质组成。神经元又称神经细胞，可以分为胞体和突起两部分。神经元突起分为树突和轴突。三、神经系统的常用术语1灰质：在中枢部，神经元胞体及其树突的集聚部位称灰质。2白质：神经纤维在中枢部集聚的部位。3皮质：灰质在大、小脑表面成层配布，称为皮质。4髓质：位于大脑和小脑的白质因被皮质包绕而位于深部，称为髓质。5神经核：在中枢部皮质以外，形态和功能相似的神经元胞体聚集成团或柱，称为神经核。6神经节：在周围部，神经元胞体集聚处称神经节。7纤维束：在白质中，凡起止、行程和功能基本相同的神经纤维集合在一起称为纤维束。8神经：神经纤维在周围部集聚在一起称为神经。感觉系统 感觉包括两大类：特殊感觉(视觉、听觉、味觉和嗅觉)和一般感觉(浅感觉、深感觉和复合感觉)。一般感觉可分为三种：1浅感觉 指来自皮肤和黏膜的痛觉、温度觉及触觉。2深感觉 指来自肌键、肌肉、骨膜和关节的运动觉、位置觉和振动觉。3复合感觉 又称皮质感觉，包括实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等。 解剖结构及生理功能 (一) 各种感觉传导通路1痛觉、温度觉传导通路 第1级神经元位于脊神经节内，周围突构成脊神经的感觉纤维，中枢突从后根外侧部进入脊髓后角，第2级神经元，经白质前联合交叉至对侧，组成脊髓丘脑侧束，终止于丘脑腹后外侧核，成丘脑皮质束，至中央后回的中上部和旁中央小叶的后部。 2触觉传导通路 第1级神经元位于脊神经节内。周围突构成脊神经的感觉纤维，分布于皮肤触觉感受器，中枢突从后根内侧部进入脊髓后索，其中传导精细触觉的纤维随薄、楔束上行，走在深感觉传导通路中。传导粗略触觉的纤维入后角因有核，其轴突大部分经白质前连合交叉至对侧前索，小部分在同侧前索，组成脊髓丘脑前束上行。至延髓中部与脊髓丘脑侧束合成脊髓丘脑束(脊髓丘系)。 3深感觉传导通路 由三级神经元组成，第1级神元位于脊神经节内，周围突分布于躯干、四肢的肌肉、肌键、骨膜、关节等处的深部感受器；中枢突从后根入后索，分别形成薄束和楔束。薄束和楔束起始第2级神经元，交叉后在延髓中线两侧和锥体后方上行，形成内侧丘系，止于丘脑腹后外侧核。由此发出第3级神经元，形成丘脑皮质束，经内囊后肢，投射于大脑皮质中央后回的中上部及旁中央小叶后部。 病损表现及定位诊断 感觉传导通路受损导致感觉障碍，可以分为抑制性症状和刺激性症状两大类。 (一) 神经干型感觉障碍 某一神经干分布区内各种感觉均减退或消失。 (二) 末梢型感觉障碍表现为四肢对称性的末端各种感觉障碍(温、痛，触觉和深感觉)，呈手套一袜套样分布。(三) 后根型感觉障碍 为单侧节段性感觉障碍。 (四) 髓内型感觉障碍 1后角型 表现为损伤侧节段性分离性感觉障碍，出现病变侧痛、温觉障碍，而触觉和深感觉保存。 2后索型 后索的薄束、楔束损害，则受损平面以下深感觉障碍，出现感觉性共济失调。 3侧索型 因影响了脊髓丘脑侧束，表现为病变对侧平面以下痛、温觉缺失而触觉和深感觉保存(分离性感觉障碍)。 4前连合型 表现为痛、温觉消失而深感觉和触觉存在。 5脊髓半离断型 病变侧损伤平而以下深感觉障碍及上运动神经元性瘫痪，对侧损伤平面以下痛、温觉缺失，亦称脊髓半切综合征(Brown-Sequard综合征)。 6横贯性脊髓损害 即病变平面以下所有感觉(温、痛、触、深)均缺失或减弱。 7马尾圆锥型 主要为肛门周围及会阴部呈鞍状感觉缺失，马尾病变出现后根型感觉障碍并伴剧烈疼痛。 (五) 脑干型感觉障碍为交叉性感觉障碍，出现同侧面部和对侧半身分离性感觉障碍(痛、温觉缺失而触觉存在)。(六) 丘脑型感觉障碍 出现对侧偏身感觉缺失或减退，其特点是有自发性疼痛(丘脑痛)。 (七) 内囊型感觉障碍 为偏身型感觉障碍，即对侧偏身(包括面部)感觉缺失或减退，常伴发患常伴有偏瘫及偏盲，称三偏综合征。 (八) 皮质型感觉障碍大脑皮质中央后回和旁中央小叶后部为皮质感觉中枢，为单肢感觉减退或缺失性病灶；如为刺激性病灶，则出现局限性感觉性癫痫(发作性感觉异常)。运动系统运动系统由上运动神经元(锥体系统)、下运动神经元、锥体外系统和小脑组成解剖结构及生理功能 (一)上运动神经元(锥体系统) 上运动神经元包括额叶中央前网运动区的大锥体细胞(Betz细胞)及其轴突组成的皮质脊髓束(从大脑皮质至脊髓前角的纤维束)和皮质脑干束(从大脑皮质至脑干脑神经运动核的纤维束)。上运动神经元损伤后可产生中枢性(痉孪性)瘫痪。 皮质脊髓束和皮质脑干束通过内囊下行。在延髓锥体交叉处大部分纤维交叉至对侧，终止于脊髓前角；。皮质延髓束在脑干各个脑神经核的平面上交叉至对侧，分别终止于各个脑神经运动核。除面神经核下部及舌下神经核受对侧皮质延髓束支配外，余脑干运动种经核均受双侧皮质脑干束支配。中枢性脑神经受损仅出现对侧舌肌和而肌下部瘫痪。 在大脑皮质运动区，身体各部分均有相应的代表位置，其排列呈“倒人形”排列。(二) 下运动神经元下运动神经元包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。下运功神经元损伤后可产生周围性(弛缓性)瘫痪。 (三) 锥体外系统 包括纹状体系统和前庭小脑系统。锥体外系统的主要功能是：调节肌张力，协调肌肉运动； (四) 小脑 小脑的主要功能是维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动。小脑受损后主要要出现病变同侧共济失调与平衡障碍两大类症状。 病损表现及定位诊断 (一) 上运动神经元性瘫痪特点为肌张力增高，减反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩。1皮质型 单瘫。 2内囊型 “三偏”综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。3脑干型 交叉性瘫痪，即病变侧脑神经麻痹和对侧肢体中枢性瘫痪。4脊髓型 脊髓横贯性损害时，因双侧锥体束受损而出现双侧肢体瘫痪。 (二) 下运动神经元性瘫痪特点为肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩，无病理反射。1脊髓前角细胞 表现为节段性、弛缓性瘫痪而无感觉障碍。 2前根 损伤节段呈弛缓性瘫痪，亦无感觉障碍，有根性疼痛。 3神经从 弛缓性瘫痪、感觉障碍及自主神经功能障碍。4周围神经 神经支配区的肌肉出现弛缓性瘫痪，同时伴有感觉及自主神经功能障碍或疼痛。 上下神经元瘫痪鉴别临床检查上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高、呈痉挛性瘫痪降低、呈迟缓性瘫痪浅反射消失消失腱反射增强减弱或消失病理反射阳性阴性肌萎缩无或有轻度废用性萎缩明显皮肤营养障碍多数无障碍常有肌束颤动或肌纤维颤动无可有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位脑神经 脑神经为与脑相连的周围神经，共12对。其中第、对脑神经核在中脑，第、对脑神经核在脑桥，第、对脑神经核在延髓。面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受双侧支配。二、视神经 视神经为特殊的躯体感觉神经，主要传导视觉冲动。视神经进入颅中窝，在蝶鞍上方形成视交叉。来自视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧，而颞侧的纤维不交叉，不交叉的纤维与来自对侧视网膜的交叉纤维合成视束，经内囊后肢后部形成视放射,终止于枕叶视皮质中枢。 病损表现及定位诊断 (一) 视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视野缺损 1视神经损害 产生同侧视力下降或全盲。 2视交叉损害 视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损；视交叉正中部病变，可出现双眼颞侧偏盲；整个视交叉损害，可引起全盲。 3视束损害 一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲。4视辐射损害：两眼对侧视野的同向偏盲。三、动眼、滑车和展神经 动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌，管理眼球运动，其中动眼神经还支配瞳孔括约肌和睫状肌。 (一) 动眼神经支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌；支配瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小及晶体变厚而视近物。损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜视(由于外直肌及上斜肌的作用)，不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失。 (二) 滑车神经 支配上斜肌。损害表现为眼球位置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视。 (三) 展神经支配外直肌。损害表现患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视。 1瞳孔的大小 是由动眼神经的副交感神经纤维(支配瞳孔括约肌)和颈上交感神经节发出的节后神经纤维(支配瞳孔散大肌)共同调节的。当动眼神经的副交感神经纤维损伤时出现瞳孔散大，而交感神经纤维损伤时出现瞳孔缩小。(1) 瞳孔缩小：一侧颈上交感神经径路损害常见于Horner综合征。双侧损伤出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒等。(2) 瞳孔散大：见于动眼神经麻痹。 2瞳孔光反射异常 分为直接光反射和间接光反射。其传导通路为：光线视网膜视神经视交又视束上丘臂上丘中脑顶盖前区两侧E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌。传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。四、三叉神经 感觉神经司面部、口腔及头顶部的感觉，运动神经支配咀嚼肌的运动和张口运动。 角膜反射通路当三叉神经第1支(眼神经)或面神经损害时，均可出现角膜反射消失。 病损表现及定位诊断 (一) 三叉神经周围性损害 刺激性症状主要表现为三叉神经痛；破坏性症状主要表现为三叉神经分布区域感觉减弱或消失，咀嚼肌麻痹，张口时下颌向患侧偏斜。五、面神经支配上部面肌(额肌、皱眉肌、眼轮匝肌)的神经元受双侧皮质脑干束控制，支配下部面肌(颊肌及口轮匝肌)的神经元受对侧皮质脑干束控制。味觉纤维司舌前23味觉。感觉纤维接受来自鼓膜、内耳，外耳及外耳道皮肤之感觉。 病损表现及定位诊断 (一) 上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹 病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束，临床仅表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂，而上部面肌(额肌和眼轮匝肌)不受累，可以皱眉、皱额和闭眼，常见于脑血管病等。 (二) 下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹病变在面神经核或核以下周围神经，临床表现为同侧面肌瘫痪，即患侧额纹