一例脑出血 高血压病人的护理查房
一例脑出血 高血压病人的护理查房,神经内科一病区 闵双双,.,病史,张春梅 女 56岁 因突发视物模糊伴右侧肢体无力5小时于2013年4月22日23时47分入院 患者于5小时前活动中突发视物不清伴有恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物伴有头痛 右侧肢体活动差 既往有高血压病史20年 近10年口服尼群地平降压治疗 有白癜风病史多年 入院诊断 ：脑出血 高血压病（极高危）,.,入院体检及辅助检查,神志清楚 呼吸平稳 双侧瞳孔等大等圆 直径3 对光反应灵敏 T：36.2 P：82次/分R：20次/分 BP：167/112Hg 双眼多向左侧凝视，右侧视野缺损 右侧肢体肌力3级 ， 左侧肢体肌力正常 头颅CT检查：左侧枕顶叶出血灶 颅脑CT胸部CT平扫：左侧颞顶叶脑出血 ，右侧胸膜增厚 血糖：7.71ol/L 糖类抗原153U/ML (025.0),.,护理风险评估,ADL: 20分 Brander: 16分 Morse: 70分 管道滑脱评分：4分,.,入院治疗,病危通知 吸氧 心电监护 甘露醇 125mlQ8H 甘油果糖250mlQ12H 脱水降颅压 氨甲环酸2Ns100mlQD止血 泮托拉唑40mNs250mlQD保护胃粘膜及给予补液 尼莫地平50ml 以5ml/h微泵入QD 超声雾化吸入化痰治疗BID,.,病情变化及治疗,4.24患者意识加重 神志恍惚 呼之不应 胡言乱语 对答不切题 小便不能自主 医嘱予以保留导尿术 甘露醇125mlQ8H改Q6H 呋塞米20mQ12H 4.25患者呈昏睡状态 头痛明显 答不切题 不能自主经口进食 医嘱予以鼻饲术 4.26患者神志恍惚 呼之点头 答不切题 CT示出血量约30ml没有明显增加 有手术指正 告知家属 建议行颅内血肿微创清除手术,.,病情变化及治疗,4.28患者家属知情同意微创手术 行头颅CT定位 10：00 在局麻下行颅内血肿微创清除手术 术程顺利 夹毕引流管4小时 治疗上予以哌拉西林4.5Ns250mlBID 4.28 11：30患者烦躁 医嘱予以地西泮10m静脉注射 4.29 12：30拔出引流管 患者神志清楚 病情稳定 医嘱予以停病危 改下病重 尼莫地平以1.5ml/h泵入静脉 甘露醇125mlQ6H改Q12H,.,重点介绍,颅内血肿微创清除术：是治疗颅内血肿的一种新方法。该法应用直径3毫米的颅内血肿粉碎穿刺针，在CT定为后的相应部位，通过电钻动力驱动，直接钻颅进入血肿腔，快速建立起清除血肿的硬通道，将药物注入血肿，使之液化，经针腔排出颅脑外，以此代替开颅手术，达到清除血肿的目的。 护理常规：1.术前告知， 剃发备皮 ， 观察生命体征心电监护 ，对于烦躁不安的要用镇静剂 ， 备好手术器械及各种抢救药品。,.,重点介绍,2.术中持续吸氧 ，心电监护 ，严格无菌操作 ，严密观察病人并做好记录 ，保持静脉通道及 排尿通畅。 3.术后严密观察病人 ，监护生命体征，保持大小便通畅 4.术后均需从留置的硬通道三通针侧管处接无菌引流袋，这个护理是微创手术成败至关重要的环节。,.,术后头部留置硬通道引流管的特殊护理：,1.引流袋低于1520并固定，过高压力高引流不畅，过低引流过快出现低颅压 2.关闭引流管4小时 ，防止再出血 3.做好头部固定， 防止管道脱落拔出 4.观察引流量，颜色，性质，并做好记录 5.术后常规做头部CT检查，运送前夹毕引流管防止返流导致颅内感 染 6.体位引流，尽可能使患侧头部低些 便于引流充分,.,目前病情,神志清楚 呼吸平稳 双侧瞳孔等大等圆 直径3 对光反映灵敏 生命体征在正常范围 复查头颅CT示：左侧枕叶脑出血微创术后 心电监护 吸氧 鼻饲 导尿,.,12,生活自理缺陷,肢体活动障碍,有发生褥疮的危险,头痛,潜在并发症：脑疝 便秘,护理问题,.,护理措施,生活自理缺陷：指导和协助患者完成进食，洗漱，大小便，更换衣裤及个人卫生等日常生活，满足患者基本生活需求，ADL每日动态评估 肢体活动障碍：加强右侧肢体刺激与保护，坚持每日功能锻炼，按摩。在病情许可时指导患者做抱腹式操，床上练习翻身坐起等循序渐进。 有压疮发生的危险：Brander每日动态评估，使用气垫床，建立翻身卡Q2H翻身避免一侧长期受压，保持床单元整洁干燥，衣着清洁干燥，早晚温水擦浴，增加舒适。,.,护理措施,头痛：1.提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 2.指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，安慰病人消除其紧张心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心等。 3.观察微创术后伤口愈合情况，各项护理操作动作应轻柔以免加重病人疼痛。 4.减少探视人员，保证病人充足的休息时间。,.,护理措施,5.必要时通知医生，使用止痛药。 并发症：A)观察是否有脑疝的先兆如头痛呕吐，视盘水肿，血压升高，脉搏变慢，呼吸不规则，瞳孔不等大。一旦发生脑疝及时通知医生参加抢救，避免一切增加颅内压的诱因（剧烈咳嗽，过度用力，情绪激动，便秘）,.,护理措施,B)给予充分的液体，根据病情每天饮水15002000ml。早餐前半小时鼻饲温开水，可刺激排便。排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。在病情允许的范围内适当增加活动量。向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食中添加少许麻油和坚持锻炼循序渐进活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。,健康指导,1.疾病知识宣教 告诉患者脑出血的病因及诱因，按医嘱服药，避免过分喜怒，保持情绪稳定，生活规律保证充足睡眠。 2.饮食指导 以低盐、低脂、低胆固醇饮食为宜，忌暴饮暴食，以清淡饮食为主。 3.控制高血压 遵医嘱正确服用降压药，保持血压稳定，减少血压波动对血管的损害。 3.康复训练指导 制定康复训练计划，尽量使患者能做到日常生活自理，康复训练时防止急于求成，做到循环渐进，持之以恒。 4.学会自我监测 如再出现剧烈头疼、呕吐、偏瘫、失语时及时就医。,谢谢!,
