《IgA肾病》PPT课件
IgA肾病,IgA肾病,概述 病因及发病机制 临床表现 实验室检查,病理表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预后,IgA 肾病的定义及概述,IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理） IgA肾病是一组临床、病理表现多样 原发性肾小球疾病,1968年由Berger首先描述,IgA肾病的发病概况,IgA肾病人群发病率估计 25-50/100,000 尸解报告(新加坡) 2-5%,1. 肾活检指征 2. 免疫荧光技术 3. 地域 ？ 4. 种族 ？,IgAN 在世界各国发病率不同的原因,IgA 肾病的病因及发病机制,IgA肾病是免疫复合物病,肾小球系膜区IgA和C3沉积 肾小球系膜区电子致密物沉积 皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉积 血清中检测到IgA型免疫复合物 IgA肾病可复发于移植肾,抗原可能来源于粘膜系统,可能的抗原来源 呼吸道、消化道、胆道 皮肤 IgA肾病的患者IgA1糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏,抗原的性质,病毒 腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3 EB病毒、克萨奇病毒 支原体 食物,目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分,肾脏沉积IgA的特点,正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1 有少部分粘膜分泌的IgA2 IgA肾病病人血清IgA升高 由多聚IgA1升高引起 肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1) 在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积 大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1（pIgA1）的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节。,IgA肾病患者IgA1特性,正常IgA1的代谢 IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区 N-乙酰半乳糖与这些残基连接 N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合 肝脏摄取清除IgA1 IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍 证据: B细胞内半乳糖转移酶活性下降 后果: 肝脏清除IgA减少 IgA容易和肾脏结合 IgA肾病患者IgA1分子序列无异常,病因和发病机制,肾小球IgA1沉积,黏膜免疫缺陷 ,骨髓生成pIgA1,细胞生长因子,系膜细胞增殖 细胞外基质聚集,肾小球硬化 肾小管萎缩 间质纤维化,IL-6 PDGF TGF-b1 ,IgA1分子及受体,IgA肾病的遗传问题,IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病 遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用 -家族聚集性IgAN,其它,小于30%病人有以下抗原的自身抗体 系膜细胞膜抗原; 单链DNA 内皮细胞; 心磷脂 少部分病人有IgA-ANCA 不是针对MPO 或 PR3 部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物 纤维粘连蛋白可以和胶原结合 50%病人有IgA-RF 改变抗原-抗体复合物的溶解性能,IgA 肾病的临床表现,前驱感染,80%有前驱感染 前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现 20%无明显前驱感染症状,IgA肾病的临床表现,急性肾炎综合征 肾病综合征 慢性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎,临床表现多样,血尿,40-50%肉眼血尿, 与感染关系密切 可伴尿路烧灼感 非特异症状: 无力、发烧、肌肉疼 腰腹痛 儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能） 伴蛋白尿 30-40%镜下血尿 伴或不伴蛋白尿 间断肉眼血尿 部分病人没有血尿？,蛋白尿,小于1.0g/d: 最多 小于3.5g/d: 70%左右 肾病综合征范围蛋白尿: 17%左右 肾病综合征: 14%左右,水肿,肾病性水肿 肾炎性水肿,高血压,早期高血压者少: 5-10% 随病程进展高血压者越来越多 40岁后30-40%病人有高血压 恶性高血压少见,肾功能不全,急性肾衰竭 II 型新月体肾炎 合并急性肾小管坏死 合并急性间质性肾炎 肾前性 肾后性 每年有1-2%进入ESRD,化验检查,尿检 OB/PRO 镜检 变形红细胞 肾功能检查 30-50%病人血清IgA升高 IgA-纤维粘连蛋白复合物(+) IgA1多聚体 部分病人出现自身抗体 系膜细胞膜抗原; 单链DNA; IgA-ANCA 内皮细胞; 心磷脂; IgA-RF 食物抗体和病原抗体,皮肤病理检查,IgA沿毛细血管沉积 敏感性: 75% 特异性: 88% 常伴C3沉积 如果有其它成分沉积, 应当怀疑其它疾病,IgA 肾病的病理表现,病理表现,光学显微镜：最多见是系膜增生性病变 其它可见 轻微病变；局灶增生性 膜增殖性改变；毛细血管内增生 新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化 增生硬化性病变 免疫荧光：以IgA为主 电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积,病理类型多样,免疫荧光检查,沉积物为IgA1多聚体 可伴少量IgG、IgM沉积 可伴纤维蛋白沉积: 常有新月体 可伴毛细血管襻沉积: 病情较重,肾小球系膜区IgA沉积为主, 可伴C3沉积,电子显微镜检查,巨块状电子致密物 系膜区 基底膜,型 轻微病变,肾小球 轻度系膜细胞和基质增生 无硬化、新月体、球囊粘连 肾间质和血管 无病变,病理分型,型 局灶节段性肾小球硬化样病变,肾小球 系膜细胞轻度增生 局灶节段性肾小球硬化样病变 无新月体 肾间质和血管 无病变,病理分型,型 局灶增生性肾小球病变,肾小球 系膜细胞和基质增生<50% 新月体、球囊粘连 肾间质和血管 无病变,病理分型,型 弥漫增生性肾小球病变,肾小球 系膜细胞和基质弥漫增生50%，病变可呈节段性或球形 新月体、球囊粘连 肾间质和血管 无病变,病理分型,型 晚期慢性肾小球病变,肾小球 严重系膜细胞和基质增生 40%硬化 肾间质和血管 间质细胞浸润和纤维化 小管萎缩 肾内小动脉明显增生,病理分型,IgA 肾病的诊断及鉴别诊断,诊断,确诊必须依靠免疫病理结果,IgA肾病的临床病理特点,潜伏期短 30-50%病人血清IgA升高 混合性红细胞尿 腰痛多见 临床表现多样 病理表现多样 以IgA沉积为主 多种病变并存,鉴别诊断,和其它原因血尿鉴别 链球菌感染后急性肾炎 薄基底膜肾病 Alport Syndrome 与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别 强直性脊柱炎 酒精性肝硬化 狼疮性肾炎 腰痛: 妇女使用避孕药,IgA 肾病的治疗原则,IgA肾病可选治疗措施,可能的病因防治 减少食物的抗原性 降低血清IgA水平 预防感染 抗生素 扁桃体切除 控制血压 ACEI/ARB应用 减少尿蛋白 激素和细胞毒药物 其他 鱼油,IgA肾病治疗指南日本肾脏病协会,预后较好和预后相对较好组 生活注意 定期随诊 预后相对较差和预后较差组 饮食治疗 肾上腺皮质激素？ 抗凝治疗？ 抗血小板 抗高血压,IgA 肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者，治疗应首选ACEI/ARB。 持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强龙/隔月一次和强的松/隔日一次的干预治疗 进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合CTX继而阿AZA的治疗 具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油（omega-3 fatty acid）,The kidney, seventh edition ,Brenner, 2004,IgA肾病治疗指南The Kidney,控制血压,血压控制标准 尿蛋白1g/d：125/75 ACEI的潜在好处 减少尿蛋白 减轻系膜基质增生 抑制炎症,急性病变的治疗,抗生素 冲击治疗 血浆置换,激素的使用问题,肾脏病变轻微，大量蛋白尿 使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能 肾脏病变轻微，中等量蛋白尿 使用激素可以延缓肾功能进展 肾脏呈慢性病变 使用激素无效,小结,？,目前临床研究缺少大样本长期RCT研究 日本2003年临床实践指南强调激素抗血小 板抗凝治疗 意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用 中国缺乏高水平研究,IgA肾病治疗,IgA肾病的治疗总结,根据临床表现的治疗方案 隐匿性肾炎 慢性肾炎 根据病理的治疗方案 肾小球纤维素样坏死 较多的新鲜新月体 肾脏病变轻微的大量蛋白尿 治疗要个体化，临床病理相结合 以上观点不必100%依从,IgA 肾病的预后,总体预后估计,20年随诊，病人逐步进入ESRD 5年：5-15% 10年：10-20% 15年：15-30% 20年：20-50% 透析病人中IgA肾病占10-20%,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,
