门诊特殊疾病病种及界定标准
门诊特殊疾病病种、界定标准及申报时间一、城镇职工基本医疗保险A类病种：1、尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，且肾小球滤过率15ml/min、内生肌酐清除率10ml/min、血肌酐442mmol/L、血尿素氮20mmol/L指标达到其中一项的。2、癌症及恶性血液病：包括癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。3、器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的。4、各种病因导致的肝硬化。5、血友病。B类病种1、慢性肾脏病：慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白500mg/24h，且血肌酐120 mmol/L、肾小球滤过率59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。2、慢性肝炎活动期采用干扰素治疗期间的。C类病种1、脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。2、冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。3、慢性心功能不全：因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至II级以上，且左心室射血分数50%或6分钟步行试验二级以下。4、心脏瓣膜置换后需抗凝治疗的。5、高血压病伴有并发症：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。6、糖尿病伴有并发症：临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。7、支气管哮喘：临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，且以下指标至少有一项为阳性（1）支气管激发试验或运动实验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率20%。8、免疫系统疾病：包括系统性红斑狼疮、系统性硬化病（硬皮病）、多发性硬化、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合症和重症肌无力。9、消化系统溃疡：经内窥镜检查确诊的消化性溃疡，包括：胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。10、贫血性疾病：包括再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜。11、慢性肝炎活动期非干扰素治疗期间的。12、重性精神病：重性精神疾病经住院治疗缓解，并经精神病专科医院诊断可安全在门诊治疗的重性精神病。新增病种（以下新增病种分类为门诊特殊疾病C类病种）1、慢性阻塞性肺疾病：临床表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难、气短等，且肺功能（吸入支气管舒张剂后FEV/FVC<70%）2、癫痫：二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状，脑电图检查有癫痫波，脑MRI或CT检查正常或病变。3、帕金森病：即震颤麻痹。临床表现以中老年人多见，起病缓慢，逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。申报标准：典型临床症状，三级以上医疗机构治疗记录，左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征和椎体束损害等。4、动脉血管内支架术后需要抗血小板治疗的：因各种原因导致动脉严重狭窄，行各类支架植入及搭桥手术后需长期服用抗血小板及调脂药物治疗者，包括：大脑中动脉、脑基底动脉、椎动脉、颈内动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、骼动脉、股动脉、腘动脉狭窄等。二、城乡居民基本医疗保险门特分类病种名称须符合以下界定标准方能通过审批门诊大病尿毒病慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症状，且小球滤过率<15ml/min。内生肌酐清除率<10ml/min、血肌酐>442mmol/L、血尿素氮>20mmol/L指标达到其中一项需长期透析治疗的。血友病血友病癌症包含各系统各器官癌症恶性血液病白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合病、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。重症精神病精神类疾病明确诊断后经2次以上住院治疗，精神状况明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。肝硬化各种病因导致的肝硬化。器官移植术后器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的。仅限于使用抗排斥免疫调节剂。门诊其他特殊疾病脑血管病后遗症（有严重功能障碍）因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。冠心病冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。慢性心功能不全因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至级以上，且左心室射血分数<50%或6分钟步行试验二级以下。高血压病伴有并发症临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。糖尿病伴严重并发症临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。慢性肝炎活动期慢性肝炎活动期。免疫系统疾病包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。贫血性疾病包括再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜。精神障碍精神类疾病明确诊断后经住院治疗，精神症状明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。慢性肾脏病慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白500mg/24h，且血肌酐120mmoll/L、肾小球滤过率<59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。门诊其他特殊疾病帕金森病即震颤麻痹。临床表现以中老年人多见，起病缓慢，逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。申报标准：典型临床症状，三级以上医疗机构治疗记录，左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征和椎体束损害等。癫痫二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状，脑电图检查有癫痫波，脑MRI或CT检查正常或病变。活动性结核病包括活动性肺结核、气管和支气管结核、结核性胸膜炎、中枢神经系统结核、骨和关节结核。小儿脑瘫12周岁以下儿童出生后在脑发育尚未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势异常及运动功能障碍为主的中枢神经障碍综合征。三、各病种申报时间：城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病中尿毒症、癌症及恶性血液病、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的随时申报、鉴定，自鉴定合格之日起享受待遇。其他病种每半年（4月份、9月份）申报、鉴定一次，自鉴定合格之日起享受待遇。城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病中尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的可随时申报、鉴定，自鉴定合格之日起享受待遇。其他病种每半年（4月份、9月份）申报、鉴定一次，自鉴定合格之日起享受待遇。根据廊人社发【2018】175号文件要求，城镇职工基本医疗保险新增血友病、冠心病支架或搭桥术后、动脉血管内支架术后需要抗血小板治疗的、心脏瓣膜置换术后需要抗凝治疗的可随时申报、鉴定，城乡居民基本医疗保险新增冠心病支架或搭桥术后可随时申报鉴定。7
