医院重点部门院感检查表

医 院 重 点 部 门院 感 检 查 表层流手术室医院感染管理工作检查用表检检查时间： 年 月 日满分 扣分项目及要求1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。102、建筑布局与管理A、布局与流程合理，洁污区域分开。B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。103、医院感染预防及传染病防控知识培训全科 50%以上的人员参加过全院相关培训54、医院感染相关知识考核（答卷或提问） 55、外科手消毒达标 106、净化质量及消毒灭菌效果监测A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行 1 间静态空气净化效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。B、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。10项目及要求 满分 扣分1007、消毒隔离与无菌操作A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒，用毕终末消毒，干燥保存。B、湿化液应为无菌蒸馏水。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。E、医护人员严格执行无菌技术操作。108、一次性使用无菌医疗用品管理A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形 100%。C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集。109、手术室管理A、传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。B、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。C、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。D、碘伏、酒精、戊二醛的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、更换、开启时间与品名浓度等标志清楚。1010、环境卫生学管理A、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为 2-2.5M。B、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用；拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。10项目及要求 满分 扣分10011、职业暴露管理A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。B、配备足够并正确穿戴防护用品。10反馈及整改情况：导管室医院感染管理工作检查用表检查时间：201 年 月 日满分 扣分项目及要求1001、科室医院感染管理A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。102、消毒灭菌效果监测A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。新灯管、每半年及每 1000 小时进行一次照射强度监测，有记录。B、含氯消毒液浓度皆有记录。C、 科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行重新消毒监测。103、医院感染及传染病防控知识培训 10全科 50%以上的人员参加过全院相关培训。4、医院感染相关知识考核答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。105、外科刷手达标 106、消毒隔离与无菌操作A、氧气湿化瓶系统每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。B、湿化液应为无菌蒸馏水，止血带一人一用一消毒。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。E、医护人员严格执行无菌技术操作。10项目及要求 满分 扣分7、一次性使用无菌医疗用品管理A、一人一针一管执行率 100%。B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形 100%，特殊一次性用品用后丢弃应记录在案。C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。D、医疗废物按规范分类收集。108、无菌手术室管理A、布局符合流程及洁污分区要求。B、手术安排原则应先非感染病人再感染病人。C、严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。D、抹布、拖把划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。109、治疗室、准备室、控制室、更衣室管理A、各室布局合理，分区明确，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。B、碘伏、酒精的容器及无菌贮槽按时灭菌。1010、职业暴露管理A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。 B、配备足够并正确穿戴防护用品。10反馈及整改情况：供应室院感管理工作检查表检查日期：201 年 月 日满分 扣分项目及要求100科室医院感染管理培训、自查、消毒灭菌后监测等资料齐全有整改措施。 201、进入去污区，更换专用鞋、穿防护衣，戴防水袖套，双层手套，必要时戴面罩，做好个人防护。 12、操作前清理消毒台面地面，并按要求配制好各种消毒液，加盖备用。 13、预热超声波清洗机，并配制酶洗液（温度 35-40） 。 1去污区运行质量 4、回收物品分类处理，不能机洗的器械，物品按其性质不同可采用手工清洗或超声清洗（3-5 分钟） 。 15、导管类加酶超声清洗 10 分钟，再浸泡在消毒液中做初消毒，再用纯水漂洗，高压水枪、汽枪冲洗管腔，再烘干。16、特殊感染物品须进行特殊消毒处理后，再分类清洗。 17、检查包装区返回未清洗干净的物品，须重新处理。 18、回收车用后洗涤剂冲洗，严重污染时，用 1000mg/L 有效氯进行擦拭。 11、所有清洗后器械光洁无锈，功能完好，关节灵活，轴节和齿间无污垢。 12、穿剌针功能完好，管腔清洁，针芯净亮，针尖无倒勾，针体无弯曲。 13、不锈钢弯盘及换药碗干净明亮，无变形，无污迹。 14、各种精细器械功能完好，清洁无损坏。 1终末质量5、各种管腔类通畅，腔内外无污迹。 11、严格执行消毒隔离原则及各操作流程。 12、物品按其性质分类清洗，不得损坏各种器械及物品功能。 1其它3、清洗消毒机过程检测记录齐全完整，操作者签名。 1项目及要求 满分 扣分1、消毒员具有省、市颁发压力容器操作上岗证方可上岗。 12、 每 日 空 锅 进 行 B-D 试 验 ， 试 验 不 合 格 及 时 通 知 设 备 维修 组 人 员 维 修 试 验 合 格 后 方 可 使 用 。 13、 检 查 水 、 电 、 汽 压 是 否 符 合 灭 菌 要 求 。 14、装锅时按物品种类进行，金属类放下面、敷料类放上面，包与包之间间隙大于 2.5cm，装量大于 10%，小于 90%。 1消毒员工运行质量5、关锅、启动灭菌程序、灭菌过程严禁脱离岗位，严密观察灭菌压力，温度变化，出现异常立即关闭电源，并及时报告护士长，通知设备维修查找原因。16、物品灭菌完毕，检查所灭菌物品是否符合灭菌要求(批量监测 PCD 合格)，达到灭菌要求的物品，方可进入无菌存放间，若不符合灭菌要求，及时报告护士长查找原因，重新灭菌。 17、每锅物理、化学、PCD 监测并记录，每周进行生物监测，对新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测，合格后方可使用，每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录，低温灭菌每锅次做生物监测。11、 定 时 进 行 灭 菌 器 的 保 养 和 维 修 并 记 录 。 12、 所 有 灭 菌 后 物 品 必 须 达 到 100%无 菌 。 13、 灭 菌 植 入 性 器 械 必 须 做 生 物 监 测 ， 合 格 后 方 可 放 行 。 1终末质量 4、 保 持 灭 菌 器 的 灭 菌 性 能 ， 并 保 证 安 全 操 作 。 新 灭 菌 器及 大 修 后 须 进 行 3 次 生 物 监 测 ， 3 次 BD 试 验 ， 合 格 后方 可 使 用 。11、 负 责 灭 菌 器 内 外 的 清 洁 工 作 。 1作其它 2、 做 好 物 理 、 化 学 及 PCD 监 测 记 录 。 1项目及要求 满分 扣分1、无菌室值班人员须衣帽整齐、戴口罩，手部洁净，进无菌室更换工作鞋，每日用 500ml/L 有效氯擦拭桌面、台面、无菌柜内外及地面每日 2 次。12、工作时间认真负责，仔细检查物品、质量及时间，做到收发一致，以防差错。1无菌室工运行质量3、发放物品时，须遵守先远期、后近期原则发放，严禁发出过期物品，每日与消毒员共同检查过期物品，进行重新灭菌。14、无菌室内物品疑有污染者，均需重新处理灭菌方可入室发出。15、室内保持清洁、台面及地面无尘埃，定时通风换气，保持干燥。11、无菌物品要有入室登记，严格控制有效期内发放。认真统计灭菌物品的数量、名称、锅号、锅次，严格执行追溯制度。12、无菌物品规范放置，近、远期标志明确。 13、每日挑选过期物品，并更换包内刀片、缝合针线及老化胶带。1终末质量4、室内卫生符合要求、无菌柜、台面及地面无尘埃。 11、认真做好查对制度。 1作其它 2、严格遵守无菌技术操作原则。 1项目及要求 满分 扣分1、 一 次 性 医 疗 用 品 由 专 人 管 理 。 12、 入 库 前 检 查 检 验 合 格 证 ， 外 包 装 应 标 记 清 楚 ， 没 有 污 渍 ，水 渍 、 霉 变 、 包 装 无 破 损 ， 无 变 形 等 。13、 入 库 时 检 查 并 记 录 入 库 日 期 ， 产 品 名 称 、 规 格 、 数 量 、生 产 厂 家 、 生 产 批 号 、 灭 菌 日 期 、 拆 除 外 包 装 后 方 可 进入 无 菌 间 。1一次性用品管理运行质量4、 发 现 不 合 格 的 产 品 立 即 停 止 发 放 和 使 用 ， 并 通 知 相 关 部门 。15、 一 次 性 物 品 大 小 包 装 必 须 有 生 产 日 期 ， 失 效 日 期 。 16、 一 次 性 物 品 不 得 重 复 使 用 。 11、 在 使 用 过 程 中 ， 及 时 听 取 使 用 方 意 见 ， 根 据 具 体 的 情 况进 行 分 析 ， 属 产 品 质 量 问 题 者 及 时 上 报 并 停 止 使 用 追 查原 因 。12、 一 次 性 医 用 品 置 于 货 架 上 ， 摆 放 有 序 ， 定 期 盘 点 ， 并 记录 。1终末质量3、 及 时 补 充 货 源 ， 不 得 影 响 临 床 使 用 。 11、 一 次 性 医 用 品 库 房 干 净 、 整 洁 、 物 品 按 日 期 摆 放 ， 库 房内 不 得 有 过 期 物 品 。1其它2、 定 时 通 风 。 1项目及要求 满分 扣分1、无菌物品每月一次细菌试验。 12、每日灭菌前空锅 BD 试验。 13、无菌物品有灭菌标志。 14、每锅批量（PCD）监测、物理监测、化学监测。 15、每周对灭菌器进行生物监测，低温灭菌器每批生物监测。 1消毒供应各运行质量6、对无菌区、清洁区空气、物表及工作人员手、灭菌后物品、使用中消毒液进行细菌培养。17、使用中消毒液每日浓度监测，每周记录二次。 11、无菌物品细菌试验阴性、有记录。 12、每日空锅 BD 试验合格。 13、无菌包内有 132指示卡，灭菌变黑色，表示灭菌合格，外有指示标签变黑色为灭菌后标志。14、每锅 PCD 监测、物理监测、化学监测合格。 15、灭菌器性能生物监测合格。 16、无菌区、清洁区空气、物表、工作人员手、使用中消毒液细菌培养，细菌数不得超过规定标准，且无致病菌。1终末质量7、使用中消毒液浓度符合规定要求，每周有记录。 11、按时做好各种监测。 1种检测其它 2、监测指数出现异常有原因分析及纠正措施，改正结果。 1项目及要求 满分 扣分1、衣帽整齐、戴口罩、清洁洗手、操作前擦拭消毒台面及地面。 12、准备好各种型号包单及其他打包用品。 13、清点临床各科及手术器械、物品数量与去污区人员核对。 14、检查器械、物品的清洗质量、洁度、器械功能及是否完好，不合格者退