慢性病毒性肝炎的诊治进展-文档资料
1,四川大学华西医院 感染性疾病中心 唐 红,慢性病毒性肝炎的诊治进展,2,肝 炎,以肝脏炎症和功能障碍为特征的疾病 非感染性 中毒性：酒精、药物、化学、生物 免疫性：自身免疫性肝病-自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 感染性 寄生虫、原虫:血吸虫、肝吸虫、阿米巴病、疟疾 细菌: 伤寒、败血症 病毒: YFV, CMV, EBV, HSV secondary effect Hepatitis viruses Viral Hepatitis,3,病毒性肝炎,由肝炎病毒所致 以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的 一组感染性疾病 临床特点： 乏力 食欲减退、恶心、呕吐 黄疸 肝脾大 肝功异常 (e.g ALT , AST ),4,肝炎病毒,Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎 Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎 Hepatitis D virus (HDV) 丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎 - Hepatitis G virus /GB virus-C (HGV/GBV)? Transfusion transmitted virus (TTV)?,5,病毒性肝炎的类型,6,慢性肝炎的临床诊断,肝炎病程或血清病毒标志物阳性 超过6个月 有确切慢肝体征和/或肝功异常 肝活检病理报告提示慢肝 许多患者（携带者）无明显症状体征 在体检时发现,7,慢性肝炎的病原学诊断,肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断 如血清: HBVm、HBV DNA 抗HCV、HCV RNA HDAg、 抗HDV等 肝组织：HBsAg、HBcAg、HBV DNA HCVAg等,8,乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病,慢性HBV携带者：3.5亿(中国:9千万) 慢性乙肝患者： 2千3百万 1020% 肝硬化 1 5 肝癌 全球死于HBV感染相关疾病: 100万人/每年 中国：约30万人/每年,慢性乙肝的诊治问题是临床乙肝防治工作 所面临的巨大挑战,9,2005年第一版,10,近5年的主要进展,治疗目标更加实际 检测技术不断提高 RGT治疗 应答分类更加明确 优化治疗有了新的认识 联合治疗的新认识和应用 特殊人群的治疗有了新认识 强调病人依从性的重要性 治疗药物增多了 其他指南进行了更新,11,12,13,14,15,HBV属嗜肝DNA病毒,16,HBV通过逆转录机制复制,17,18,19,基因型与干扰素治疗的应答率有关： （A高于D，B高于C，A和D又高于B和C） 基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定,20,21,中国已经由HBV感染高度流行区域成为中度流行区域,HBsAg Prevalence,8% - High,2-7% - Intermediate,<2% - Low,CDC,22,乙型肝炎是血源传播性疾病,经血途径传播 经输血或血液制品：已较少发生 经皮肤黏膜传播主要发生于： 使用未经严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术 以及静脉内滥用毒品等 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀 医务人员工作中的意外暴露 母婴传播：围生 (产) 期传播 性接触传播：,23,日常工作或生活接触一般不会传染HBV 同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品) 握手、拥抱 同住一宿舍 同一餐厅用餐 共用厕所等 经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播： 未被证实,HBV不经呼吸道和消化道传播,24,25,26,临床诊断 慢性HBV感染的定义及临床类型 实验室检查 生化学检测 血清学检测 病毒学、基因型和变异检测 影像学检查 目的及方法(B超、CT、MRI、肝脏弹性测定的优缺点) 病理学诊断 肝组织活检的目的 慢性乙型肝炎的病理学特点 组织学诊断内容(概述),对慢乙肝肝硬化的日益重视,慢性乙型肝炎的诊断,27,28,HBV感染的诊断,血清学检测： HBVm: HBV血清学标志(两对半） 血清病毒学检测： HBV DNA定性和定量检测 HBV基因分型 HBV 耐药突变株检测 组织病毒学检测： HBsAg HBcAg HBV DNA,29,乙肝两对半及其意义,感染（过）与否？ 病毒存在与否？ 病毒存在状况？ 有无传染性？（与HBV DNA结合） 有无免疫力？,HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc,30,大三阳,病毒复制 具有传染性,双抗原阳性,31,小三阳,病毒停止复制或复制水平低 不再具传染性或传染可能性小 但如为HBV-DNA阳性，则有复制和传染性！,小二阳,32,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb +,HBeAb -,HBcAb -,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb +,HBeAb -,HBcAb +,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb +,HBeAb +,HBcAb +,接种乙肝疫苗成功 或乙肝病毒感染恢复期 对乙肝已有免疫力,33,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb -,HBeAb +,HBcAb +,既往感染 单独抗HBc阳性 不是传染性的指标,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb -,HBeAb -,HBcAb +,但需注意 隐匿性慢性乙肝 （HBV DNA阳性）,34,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb -,HBeAb -,HBcAb -,未感染乙肝 但为易感者,35,HBV DNA定性和定量检测,反映病毒复制情况或水平 评价疾病活动度（活动与非活动） 筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效 判断早期应答情况，优化治疗方案,36,干 扰 素：普通IFN PegIFN 核苷（酸）类似物：拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 （替诺福韦酯） 胸腺肽和其他免疫调节剂 传统中药和其它草药,抗HBV治疗药物,干扰素和核苷（酸）类似物 是目前公认较有效的抗HBV药物,37,普通IFN ： 5 MU 隔日1次，皮下或肌肉注射，疗程1年 PegIFN -2a: 180 g 每周1次，皮下注射，疗程1年 PegIFN -2b: 1.5 g/Kg 每周1次，皮下注射，疗程1年,干扰素治疗,注意干扰素使用的副作用和适应症,38,核苷(酸)类似物,拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定,39,HBsAg 衣壳,部分双链 DNA,拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定,A(n),有感染性的HBV颗粒,(-)-DNA,有感染性的HBV颗粒,mRNA,cccDNA,DNA多聚酶,RT,被包裹的 前基因组 mRNA,核苷(酸)类似物的作用机制,40,拉米夫定贺普丁,可快速、持续抑制乙肝病毒的复制 安全性良好 用药经验丰富 价格相对便宜 缺点：耐药率高，早,拉米夫定 (lamivudine) （每日口服100 mg）,41,阿德福韦酯,持续抑制乙肝病毒复制 长期治疗耐药变异发生较少较晚 可有效治疗拉米夫定耐药患者，不加量 安全性良好 相对价廉（贺维力）、价廉（代丁、名正） 缺点：短期抑制病毒不如LAM及ETV 需注意肾功,阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil) （每日口服10 mg）,42,恩替卡韦(博路定),可快速、持续抑制乙肝病毒的复制 安全性良好 长期治疗耐药变异发生罕见 可治疗拉米夫定耐药患者，需加量(目前不主张） 缺点：价格较贵 拉米夫定耐药患者使用后耐药率较高,恩替卡韦 (entecavir) （每日口服0.51 mg）,43,43,替比夫定(LdT，素比伏),可快速、持续抑制乙肝病毒的复制 安全性良好,是FDA批准的妊娠B级核苷类似物 价格居中 缺点：长期治疗耐药变异发生不少见,替比夫定 (Telbivudine) （每日口服600mg）,44,慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题,治疗目标 治疗人群 药物选择 治疗终点or停药标准 优化治疗 联合治疗 耐药管理 特殊人群的抗HBV治疗 药物安全性 患者随访和依从性管理,45,最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及 其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,（删除了2005年指南中“或消除”）,“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。,46,慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题,治疗目标 治疗人群 药物选择 治疗终点or停药标准 优化治疗 联合治疗 耐药管理 特殊人群的抗HBV治疗 药物安全性 患者随访和依从性管理,47,纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转,48,持续HBV DNA阳性，但达不到适应证的患者，需要更加关注年龄和组织学进展情况,49,（放宽）,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率; 对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期,50,慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题,治疗目标 治疗人群 药物选择 治疗终点or停药标准 优化治疗 联合治疗 耐药管理 特殊人群的抗HBV治疗 药物安全性 患者随访和依从性管理,51,
