外科学-第二十七章 食管疾病

,第二十七章,食管疾病,第一节 食管癌,第二节 食管良性肿瘤,第三节 腐蚀性食管灼伤,第四节 食管运动功能障碍,第五节 食管憩室,重点难点,食管癌的病理、临床分期、病理形态、转移方式； 食管癌的临床表现（早期及晚期典型表现）； 食管癌的诊断及鉴别诊断； 食管癌的治疗原则。,食管良性肿瘤的诊断和治疗； 贲门失弛症的诊断和治疗。,腐蚀性食管灼伤的诊断和治疗原则； 食管憩室的诊断和治疗原则。,组织结构,食管壁具有四层组织结构，即：黏膜层、黏膜下层、肌层与外膜。 食管肌层由横纹肌和平滑肌构成。 食管外膜为疏松结缔组织，而非典型消化道的浆肌层。,外科学（第9版）,食管壁组织结构,解 剖,食管是连接咽与胃之间的长管状的肌性器官，长约2530cm，门齿距食管入口约15cm，终止于腹腔内的胃食管连接部。,外科学（第9版）,食管的解剖,血液供应,食管的动脉血液供应非常丰富，其特点是：分段性、多支性、多源性、分支细小，来自颈、胸、腹不同来源的血管，在食管壁内和壁外互相吻合。,外科学（第9版）,食管的血液供应,食管功能,主要功能是输送食物到胃内。 食管上、下两端分别存在食管上括约肌和食管下括约肌。其功能分别为阻止空气由咽进入食管和防止胃内容物反流到食管。,食管上括约肌,食管下括约肌,外科学（第9版）,食管癌,第一节,概 述,食管癌是一种常见上消化道恶性肿瘤，被列为全球第八大恶性肿瘤，发病数仅次于胃癌。 我国属高发病国家之一。我国对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因研究也进行了多方面的探索，取得了一定的成效。,外科学（第9版）,流行病学,食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。欧、美等国发病率很低，约为25/10万。 我国是世界上食管癌高发地区之一，高发区主要在太行山南段的河南、河北、山西三省交界处为中心，向四周呈同心圆状扩展。该区域年平均发病率可达32/10万。,外科学（第9版）,病因学,食管癌的发病原因尚无定论，但吸烟和重度饮酒已证明是其重要原因。研究显示，吸烟者食管癌的发生率增加38倍，而饮酒者增加750倍。 致癌危险因素：亚硝胺类及霉菌、毒素；遗传因素；营养不良及微量元素缺乏；饮食习惯；食管癌遗传易感因素等与食管癌的发生发展有关。,外科学（第9版）,食管分段,在解剖学上，一般将食管划分为颈段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三个部分。食管三个狭窄，即咽部、食管与左主气管处及膈肌。,外科学（第9版）,病理特点,我国鳞癌为主（80%），美国和欧洲以腺癌为主（70%以上）。 胸中段食管癌最常见，下段次之，上段较少。 病理形态分四型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。 以黏膜下扩散为最早，继而全层浸润，而后侵犯邻近器官。转移主要通过淋巴途径。,外科学（第9版）,国际TNM分期,国际上采用TNM分期，为了与国际同步，应该逐步采用国际TNM分期。食管癌和胃食管交界癌国际TNM分期标准第8版： T原发肿瘤 Tis 重度不典型增生（定义为恶性细胞未突破基底膜） T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层 T2 肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管外膜 T4 肿瘤侵及食管周围结构,外科学（第9版）,国际TNM分期,N区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 12枚区域淋巴结转移 N2 36枚区域淋巴结转移 N3 7枚区域淋巴结 局部淋巴结包括： 颈段：颈部淋巴结，锁骨上淋巴结 胸段：纵隔淋巴结，胃周围淋巴结，除外腹腔动脉旁淋巴结 M远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移,外科学（第9版）,临床表现,早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物通过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有梗噎或异物感，大部分病人有轻度剌痛感。症状时轻时重。,外科学（第9版）,临床表现,中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食，终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。,外科学（第9版）,临床表现,外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管-气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。,外科学（第9版）,X线检查,食管X线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一。,外科学（第9版）,早期食管癌,早期食管癌X线检查不易发现，如用稀钡浆，多轴透视，注意食管黏膜相变化（包括黏膜增粗、中断、迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损）可能发现早期食管癌。,外科学（第9版）,早期食管癌X线,中晚期食管癌,对于中期食管癌单凭X线检查其诊断正确率可达95以上。X线主要表现为食管充盈缺损，黏膜纹理破坏，管腔狭窄、不规则，近端食管扩张等征象。,外科学（第9版）,中晚期食管癌X线,外科学（第9版）,中晚期食管癌X线,内镜检查,内镜检查+活检能直接观察食管黏膜的病变情况并确诊，为诊断金标准。通过刷检及活体组织切片能明确诊断，对于中晚期食管癌的确诊率可达100，早期食管癌的诊断也比X线检查有明显优越性。,外科学（第9版）,食管癌内镜检查,胸部CT扫描,显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及肝转移等能提供全面的资料，但CT检查对于肿瘤浸润与粘连难以辨别，CT在诊断食管癌的病人中无明显优越性，更非绝对需要。,外科学（第9版）,胸、腹部CT扫描（CT scan）,外科学（第9版）,经食管超声内镜检查（EUS）,判断肿瘤侵犯深度，评估T分期。 淋巴结穿刺活检。,外科学（第9版）,EUS,外科学（第9版）,PET（positron emission tomography）,鉴别诊断,食管癌的诊断是一般无困难，有时需与下列疾病进行鉴别： 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤 上述疾病有的结合病史可以鉴别，但大多数依靠X线及食管镜检查来作出明确诊断。,外科学（第9版）,治疗,强调早发现、早诊断、早治疗。 原则上以外科手术为主的多学科综合治疗：包括手术、放疗、化疗等。,外科学（第9版）,外科治疗,手术目前仍是食管癌的首选方法，根据病变的范围及侵犯程度，手术包括根治性切除及姑息性切除。,食管切除术,外科学（第9版）,适应证,、期和部分期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）； 全身情况良好，各主要脏器功能可耐受手术； 无远处转移； 局部病变估计可切除。,外科学（第9版）,禁忌证,肿瘤明显外侵，有穿入邻近脏器征象和远处转移； 有严重心肺功能不全，不能耐受手术； 恶液质。,外科学（第9版）,外科治疗,根治手术为食管大部切除+淋巴结清扫+消化道重建。,外科学（第9版）,食管替代物：胃、结肠、带蒂或游离的空肠。 手术径路：包括单纯左胸切口、右胸和腹部切口、颈-胸-腹三切口、胸腹联合切口、不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术。 吻合口部位：主动脉弓上、弓下、颈部、腹腔。,吻合口位置,颈部吻合,主动脉弓上吻合,主动脉弓下吻合,外科学（第9版）,外科治疗,非开胸食管癌切除术 食管内翻拔脱术 食管钝性分离切除术 颈胸骨部分劈开,外科学（第9版）,经食管裂孔食管切除术,外科治疗,早期食管癌及癌前病变可以采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下黏膜切除术（EMR）治疗。,外科学（第9版）,外科姑息治疗,对一些晚期食管癌已无法切除，应考虑作转流手术或胃、空肠造瘘术等，以解决进食困难、维持营养，争取再作其他治疗。,外科学（第9版）,放射治疗,术前放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。一般放疗结束23周后再做手术。 术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后36周开始术后放疗。 单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证且病人尚可耐受放疗者。 三维适形放疗技术是目前较先进的放疗技术。,外科学（第9版）,化学治疗,食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。化学治疗必须强调治疗方案的规范化和个体化。,外科学（第9版）,综合治疗,众多资料表明，任何单一的治疗方法均不理想，目前对食管癌的治疗采取以手术治疗为 主，结合放疗、化疗、药物治疗以及冷冻、激光、微波等综合性治疗。特别强调早期诊断、早期治疗才能进一步提高远期疗效。,外科学（第9版）,食管良性肿瘤,第二节,一、概述,（一）组织发生来源分型,1. 腔内型（息肉及乳头状瘤） 2.黏膜下型（血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤） 3.壁间型（食管平滑肌瘤或食管间质瘤）约占食管良性肿瘤的3/4,外科学（第9版）,二、临床表现,较大的肿瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出现吞咽困难、呕吐和消瘦等症状。很多病人伴有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感。血管瘤病人可发生出血。,食管良性肿瘤病人的症状和体征主要取决于肿瘤的部位和大小。,外科学（第9版）,三、诊断,食管良性肿瘤病人，不论有无症状，通过影像学检查（钡餐造影和胸部CT扫描）和内镜检查可以作出诊断。发病最多的有食管平滑肌瘤和食管间质瘤，因发生于肌层，故黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管钡餐检查可出现“半月状”压迹。食管镜检查可见肿瘤表面黏膜光滑、正常。这时，切勿进行食管黏膜活检致黏膜破损。,外科学（第9版）,食管钡餐造影,四、治疗,一般而言，食管良性肿瘤均可通过外科手术治疗。对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。对壁内型和黏膜下型肿瘤，一般可行胸腔镜或开胸手术切除。术中小心保护食管黏膜防止破损。 食管良性肿瘤的手术效果满意，预后良好，恶变者罕见。,外科学（第9版）,第三节,腐蚀性食管灼伤,一、概述,腐蚀性食管灼伤（erosive burn of esophagus）多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。强碱产生较严重的溶解性坏死；强酸则产生蛋白凝固性坏死。 食管化学灼伤的严重程度，决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。吞服化学腐蚀剂后，灼伤的部位常不止限于食管，还包括口咽、喉、胃或十二指肠。通常腐蚀剂与食管3个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。,外科学（第9版）,二、病理生理,（一）灼伤分度 度：食管黏膜表浅充血水肿，经过脱屑期后78天而痊愈，不遗留瘢痕。 度：灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。36周内发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。 度：食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。,外科学（第9版）,二、病理生理,（二）病理变化 第一阶段：伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死。常出现早期食管梗阻症状。 第二阶段：约在伤后12周，坏死组织开始脱落，出现软的、红润的肉芽组织。梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱，约持续34周。 第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。病理演变过程可持续数周至数月，但超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处。,外科学（第9版）,三、临床表现,1.误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛。 2.随即有反射性呕吐，呕出物常带血性。 3.若灼伤涉及会厌、喉及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。 4.瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻。因不能进食，后期常出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等。如为小儿，其生长发育也会受到影响。,外科学（第9版）,四、诊断,依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现，体格检查发现口咽部有灼伤表现，即可确立诊断。但有时口咽部有无灼伤表现不一定能证明食管有无灼伤，故必要时要通过食管造影确诊。胸骨后疼痛、背或腹痛应排除食管或胃穿孔。晚期行食管造影能明确狭窄的部位和程度。,外科学（第9版）,食管造影,五、治疗,（一）紧急处理 采集病史，明确所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量。 迅速判断病人一般情况，特别是呼吸系统和循环系统状况。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。尽快建立静脉通道。 尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃黏膜。无条件时可吞服生理盐水或清水稀释。慎用酸碱中和的方法，因化学反应产生的热可造成