糖尿病患者他汀管理--文档资料

1,社区糖尿病患者他汀管理,3,2,糖尿病：失控的灾难和迫在眉睫的威胁中国的糖尿病防治现状：令人震惊,2013年09月04日JAMA，2010年全国流调： 糖尿病患病率高达 11.6%，已达 1.139 亿。糖尿病前期患病率 50.1%，已达 4.934 亿。,62 %,糖尿病是中国最重要的公共卫生问题之一,6.1亿,中国糖尿病的患病人数居全球首位，其次是印度、美国、巴西、俄罗斯,3,大血管疾病严重威胁糖尿病患者,卒中风险 2-4倍,冠心病死亡风险 2-4倍,Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov,4,糖尿病 vs. 非糖尿病：动脉粥样硬化性大血管病的其他特点,多支血管病变比例更多 远端病变更多难于血管重建,程度更重,无症状缺血和心梗更多,事件更多,发病年龄更趋年轻,更年轻,支架术后更容易发生再狭窄 ACBG围术期与远期预后更差,血管重建术后 预后更差,因此，糖尿病大血管疾病，预防更重要！,5,糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病,高血糖,高凝状态,Low HDL,sd-LDL,高TG血症,高胰岛素血症,高血压,肥胖,糖尿病,糖尿病是一组以血糖水平增高为特征的代谢性疾病群,糖尿病：多种代谢异常的聚集体 糖尿病患者：合并多种心血管危险因素的CVD很高危人群,6,微血管疾病,糖尿病大血管疾病与血脂异常关系密切,与高血糖关 系 密 切,与血脂异常关 系 密 切,大血管疾病,卒中,冠心病,糖尿病足,糖尿病眼病 (视网膜病变 25(1)。潘长玉，PACE 2009,中国糖尿病脂质异常管理现状,8,回归社区临床如何提高糖尿病他汀治疗率？,提高糖尿病他汀治疗率 什么人群？何时启动？,9,2013 ACC/AHA 指南,ACC/AHA降胆固醇治疗指南被美国时代周刊(Time)网站评选为2013医疗领域的十大突破之一,新指南强调对于患者进行整体评估，以减少ASCVD事件为目的，明确了4类他汀获益人群，更多关注这些人群的临床获益： 存在临床证据的ASCVD患者 原发性LDL-C190mg/dl的患者 无ASCVD临床证据，年龄为40-75岁，且LDL-C为70-189mg/dl的糖尿病患者 无ASCVD临床证据或糖尿病，年龄为40-75岁，LDL-C为70-189mg/dl，且10年ASCVD风险7.5%的患者 对于其中需采用高强度他汀治疗的人群，在可耐受范围内接受最高强度他汀治疗所能达到的水平就是治疗的最适目标值。 对于4类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，强调他汀治疗目标是降低ASCVD事件，而不是减少动脉粥样硬化。,立足临床实践，明确4类他汀获益人群，简化治疗方案,新指南中摒弃了传统的血脂异常治疗模式，在新指南中不设定具体的目标值。,汇总队列公式，风险评估工具在大部分国家难于实施。,10,糖尿病 全球公共健康问题。曾经被认为是西方问题，目前正逐渐成为全球问题。 新指南强调这类风险人群需要他汀治疗，尤其是对于年龄40-75岁的糖尿病患者。,2013 ACC/AHA 指南,指南推荐 对于年龄40-75岁的糖尿病患者，应启动或继续中等强度他汀治疗。 对于年龄40-75岁，10年ASCVD风险7.5% 的糖尿病患者，如果无禁忌症，启动高强度他汀治疗是合理的。”,ACC/AHA降胆固醇治疗指南被美国时代周刊(Time)网站评选为2013十大医疗领域的突破之一,11,DIABETES CARE, 2012;35(S1):S11-S63,2012 ADA指南推荐： 绝大部分糖尿病患者应使用他汀,无论基线LDL-C水平，立即启动他汀,RF：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，CVD家族史,DM+CVD,DM无CVD 40岁 1个RF,12,依据ADA指南：所有“高危 401”应立即启动他汀,DIABETES CARE, 2012;35(S1):S11-S63,DM无CVD 40岁，1个RF,无论基线LDL-C水平，立即启动他汀,13,指南：在循证的驱动下不断实现对自身的超越，获得存在的价值,指南：用证据说话,循证证据的不断积累及补充 是推动临床实践逐渐走向理性与客观的基石和桥梁,14,2型糖尿病无MI和CHD 40 -75岁 至少1个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL), TG 6.78mmol/L(600 mg/dL),立普妥10 mg/ 天,安慰剂,304个主要终点事件,随机,主要终点：首次发生主要终点事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括 无症状型心梗、不稳定性心绞痛）、CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,立即启动他汀的证据基础CARDS：唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究,入选患者 (n=2,838),15,CARDS：立普妥显著降低糖尿病患者的心脑血管事件37%,随访时间（年）,安慰剂 （n=1410）,立普妥 10mg/日 （n=1428）,累积危险 (%),0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,37,P=0.001,4个月即显现差异，18个月达统计学差异,16,综合思考 2013ACC/AHA指南、2012ADA指南、中国血脂指南 提高社区糖尿病他汀治疗率 什么剂量？,17,建议糖尿病患者使用 立普妥20mg/日-40mg/日,Why？,18,糖尿病 vs. 非糖尿病大血管动脉粥样硬化性病变更严重,病变弥漫，多支血管病变比例更多 远端病变更多难于血管重建,程度更重,支架术后更容易发生再狭窄 ACBG围术期与远期预后更差,血管重建术后 预后更差,更严重的病变，需要更积极的干预！,19,对比各指南：糖尿病患者，启动他汀越来越积极,1。DIABETES CARE, 2012;35:(Suppl 1):S11-S63. 2. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53. 3. European Heart Journal. 2011;32:17691818. 4. 中国2型糖尿病防治指南，北京大学医学出版社2010版2013版,20,2013 ACC/AHA指南归纳四类他汀获益人群立普妥具有丰富的临床终点证据,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718 Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504 LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435 Athyros VG, et al. CURR MED RES OPIN. 2002;18(4):220-228 Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:1772779 Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559 立普妥产品说明书. 2013年4月12日版 Colhoun HM, et al. Lancet 2004; 364: 68596 Sever PS, et al. Lancet 2003; 361: 114958 可定产品说明书. 2011年1月5日版 Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008;359:2195-207,21,事件,23,P=0.036,事件,58,P<0.0001,事件,25,P=0.026,事件,25,P=0.03,事件,51,P<0.05,使用药物,Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696. Sever PS. et al. Diabetes Care 2005;28:11511157, Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690. Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220 1226, Ahmed S, et al. Euro Heart Journal 2006;27:23232329. 美国糖尿病学会第67届年会,事件,37,P=0.001,患者群广泛：覆盖多种糖尿病人群 剂量范围广泛：从低剂量（10mg/日）到高剂量（80mg/日） 设计类型广泛：既有安慰剂对照又有阳性药物对照,立普妥在糖尿病患者中积累了广泛且一致的证据,22,立普妥20-80mg安全性无后顾之忧,2012年2月FDA批准长期他汀治疗者无需常规监测功能功能，解除了他汀肝脏安全性的后顾之忧,肝脏,分别对 44项和49项立普妥相关研究进行分析：立普妥肌肉安全性良好，肌肉症状无剂量相关性,肌肉,对肾功能具有保护作用 很少经肾脏代谢 美国肾脏基金会指南推荐 CKD 患者使用立普妥无需调整剂量,肾脏,1. http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm. 2. Newman CB, et al, Am J Cardiol. 2003;92:670676. 3. Newman CB, et al, Am J Cardiol 2006;97:6167. 4. National Kidney Foundation. KDOQI. Am J Kidney Dis. 2007;49:S1-S180.,23,立普妥10-80mg在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性,回顾性分析，入选63项立普妥随机对照研究，共77,949例患者数据，其中3191例为亚裔患者，评估立普妥在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性,Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) Beijing, China.,24,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.,CKD患者他汀治疗剂量调整建议,立普妥 CKD 患者无需调整剂量,25,立普妥与辛伐他汀比较更适合社区糖尿病患者服用,A to Z 和SEARCH研究中，高剂量辛伐他汀增加了肌肉相关副反应 ，而无心血管预后的额外获益,可于一天中任意时间服药,肾病患者无需调整剂量,无剂量相关的肌病,与胺碘酮、华法令和CCB类无临床意义的药物相互作用,26,立普妥被临床实践证实具有良好的安全性更适合社区糖尿病患者服用,立普妥产品说明书. 2013年4月12日版 Newman CB et al. Am J Cardiol 2006;97:61-67 可定产品说明书. 2011年1月5日版,27,医保政策的影响 患者经济能力的影响 药物不良反应的影响,阿托伐他汀 20mg，有效安全，证据充分,医疗花费低,临床不良反应少见,患者更容易接受，依从性好,影响社区糖尿病患者他汀使用的可能原因,28,审视新指南，糖尿病患者他汀治疗思考,结合糖尿病患者经济状况、血脂水平特点，充实中国人循证证据，更新中国自己的指南。 针对糖尿病患者血糖、血压管理的同时，增加对糖尿病患者的血脂管理及教育。 社区慢病管理平台纳入血脂管理。,29,关键信息,糖尿病治疗的核心目的：预防大血管疾病 及时启动他汀治疗可给糖尿病人群带来确切的 CVD 获益 针对