【精编】糖尿病患者健康档案

编号- 居 民 健 康 档 案 （糖尿病患者管理） 县（市、区）乡（镇）村居民组 姓名： 户籍地址： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建 档 人： 建档时间：年月日 华 亭 县 卫 生 局 印 制 个人基本信息表 姓名：编号 - 性别0 未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生 日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名 联系人 电 话 常住类型1 户籍 2非户籍民族1 汉族 2 少数民族 血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3不详/ 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/ 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详 职业 1 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4 贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 / / 药物过敏史1 无有： 2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/ / 暴 露 史1 无有： 2 化学品 3毒物 4射线/ 既 往 史 疾病 1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 手 术1 无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间 外 伤1 无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间 输 血1 无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间 家 族 史 父亲/ / / / / 母亲/ / / / / 兄弟姐妹/ / / / / 子女/ / / / / 1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8 重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11 先天畸形 12其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾 / / / / / 生活环境 * 厨房排风设施 1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1 液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1 自来水 2经净化过滤的水 3井水 4 河湖水 5塘水 6 其他 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1 单设 2室内 3室外 健康体检表 姓名：编号 - 体检日期年月日责任医生 内 容检查项目 症 状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 / / / / / / / / 一 般 状 况 体温脉率次/ 分钟 呼吸频率次/ 分钟血压 左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm体重kg 腰围cm 体质指数 （BMI） Kg/m 2 老年人健康状态 自我评估 * 1 满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自 理能力自我评估 * 1 可自理（ 03 分） 2轻度依赖（ 48 分） 3 中度依赖（ 918 分) 4 不能自理（19 分） 老年人 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/ / 吸烟情况 吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1 从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均两 是否戒酒1 未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2否 饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒其他/ / / 职业病危害因素 接触史 1 无 2 有（工种从业时间年） 毒物种类粉尘防护措施1 无 2 有 放射物质防护措施1 无 2 有 物理因素防护措施1 无 2 有 化学物质防护措施1 无 2 有 其他防护措施1 无 2 有 脏 器 功 能 口腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4义齿 ( 假牙 ) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 听力1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能1 可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼底 *1 正常 2异常 皮肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7 其他 巩膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸： 1 否2 是 呼吸音： 1 正常 2异常 罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他 心脏 心率次/ 分钟心律： 1 齐 2不齐 3绝对不齐 杂音： 1 无 2有 腹部 压痛： 1 无 2有 包块： 1 无 2有 肝大： 1 无 2有 脾大： 1 无 2有 移动性浊音：1 无 2有 下肢水肿1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5 其他 乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他/ / / 妇科 * 外阴 1 未见异常 2异常 阴道 1 未见异常 2异常 宫颈 1 未见异常 2异常 宫体 1 未见异常 2异常 附件 1 未见异常 2异常 其他* 辅 助 检 血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _10 9/L 血小板 _109/L 其他 _ 尿常规 * 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 空腹血糖 *_mmol/L 或 _mg/dL 心电图 *1 正常 2异常 尿微量白蛋白* _mg/dL 大便潜血 *1 阴性 2阳性 糖化血红蛋白* % 查乙型肝炎 表面抗原 * 1 阴性 2阳性 肝功能 * 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素mol/L 结合胆红素mol/L 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部 X线片 *1 正常 2异常 B 超* 1 正常 2异常 宫颈涂片 *1 正常 2异常 其他* 中医体质辨 识* 平和质1 是 2基本是 气虚质1 是 2倾向是 阳虚质1 是 2倾向是 阴虚质1 是 2倾向是 痰湿质1 是 2倾向是 湿热质1 是 2倾向是 血瘀质1 是 2倾向是 气郁质1 是 2倾向是 特秉质1 是 2倾向是 现存主要健 康问题 脑血管疾病 1 未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他/ / / 肾脏疾病 1 未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6 其他/ / / 心脏疾病 1 未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他/ / / 血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4 其他 / / 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 / / 神经系统疾病1 未发现 2 有 其他系统疾病1 未发现 2 有 住院治疗 情况 住院史 入/ 出院日期原 因医疗机构名称病案号 / / 家庭建/ 撤床日期原 因医疗机构名称病案号 病床史/ / 主要用药 情况 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1 规律2 间断3 不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防接 种史 名称接种日期接种机构 1 2 3 健康 评价 1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 / / / 危险因素控制：/ / / / / 1 戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5 减体重（目标） 6 建议接种疫苗 7 其他 2 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号 - 随访日期 随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他 体 征 血压（ mmHg ） 体重（ kg）/ 体质指数/ 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及 其他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 主食（克 / 天）/ 心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查 * 糖化血红蛋白 检查日期：月日 糖化血红蛋白 检查日期：月日 糖化血红蛋白 检查日期：月日 糖化血红蛋白 检查日期：月日 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服