麻醉药品申请2

麻醉药品申请2 作者： 日期：附件2 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申 请 表（范本）医疗机构名称卫生院医疗机构代码地 址XX市区镇号电 话 号 码0574-邮政编码315000床 位 数张平均日门诊量人次具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师总数人药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章医疗机构公章： 2008 年 月 日 注：1、口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。 2、申请表一式一份。麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡延 续 审 批 表申报单位（公章）： 卫生院 申 报 时 间： 2006 年 月 日南南市卫生局 制填 表 说 明1、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。2、申请表封面“申请单位”加盖公章。3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。4、凡文字后有者应当选择与申请内容相符的方框中打“”。5、审批表用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的审批表格式应与网上的审批格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报资料复印件一律使用A4纸复印。6、审批表一式一份，其所提交材料加盖单位公章，提交材料为复印件的并写“与原件相符”。（一）医疗机构基本情况医疗机构名 称卫生院医院类别乡卫生院单位地址南南市隆阳区汉庄镇号邮政编码678013联系电话0875成立时间2003年月日医疗机构执业许可证编号PDYD医疗机构执业许可证有效期5年人员情况姓名性别职称文化程度从事医学工作年限所学专业身份证号码法定代表人段男主任医师专科年临床医学533001药学部门负 责 人张女医师专科年临床医学533001麻醉药品专管人员周女医师中专年临床医学533001医疗总人数医生总人数具有麻醉药品处方权医生总数药剂科人员总数医院病床数人人人人人填表人签名周填表日期2006年月日法定代表人签 字段 2006年月日 （二）申报资料及保证书申报资料1、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡延续申请表2、新申报的人员应提交保山市医疗机构使用麻醉药品和第一类精神药品处方权审批表3、特殊药品专管人员基本情况表4、保山市医疗机构麻醉药品、精神药品、药品类易制毒化学品处方资格证复印件5、医疗机构执业许可证副本复印件6、法定代表人（负责人）证明材料复印件7、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品储存场所及设施等有无变更的书面说明8、原使用的特殊药品购买印鉴卡的原件9、卫生监督机构规定的其他材料保 证 书 本审批表中所申报内容和所附材料均真实、合理。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人签名：张 公 章 2006年月日（三）受理、审查、核批登记事项县（区）级卫生行政部门或卫生监督机构意 见 （公章）签字： 年 月 日市卫生监督所许可审核科意 见 签字： 年 月 日市卫生监督所医疗卫生监督科意 见 签字： 年 月 日市卫生监督机 构意 见 （公章）签字： 年 月 日医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人申请变更事项变更具体项目变更前情况变更后情况申请变更提交文件、证件目录申请变更理由经办人签名： 联系电话： 年 月 日批准单位经办人签字 年 月 日