内科学PPT课件 尿路感染 泌尿系统疾病
1,尿路感染,Urinary tract Infection,定义,各种病原微生物 在泌尿系统生长繁殖 引起的尿路急、慢性炎 症反应 可伴有或无临床症状,病因,G杆菌：8090 大肠杆菌：大肠埃希式杆菌 副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。 G菌：515 肠球菌，葡萄球菌。 其他：真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌,病因,真菌感染 多见于用广谱抗生素的留置导尿患者，特别是合并糖尿病者 多次尿培养阴性而尿中有较多白细胞，抗生素治疗不佳，应注意真菌或衣原体等其他病原微生物感染,致病菌特点,器械操作相关： 铜绿假单胞菌 尿路结石： 变形杆菌 血源性感染： 金黄色葡萄球菌 长期使用抗生素、免疫 抑制剂或糖尿病患者： 念珠菌、酵母菌 性活动相关： 衣原体、淋球菌 其它： 滴虫、丝虫、阿米巴、病毒,感染途径,上行感染：95% 血行感染：2% 直接感染 淋巴感染,发病机制,发病机制,易感因素 机体抗病能力 细菌的致病力,临床表现,膀胱炎 肾盂肾炎 无症状细菌尿 导管相关性尿路感染,膀胱炎,膀胱刺激征 尿检异常 血WBC不变 大肠杆菌,血尿（30%）,尿频、尿急 排尿不适,尿痛 下腹部不适,急性肾盂肾炎,好发于育龄期女性，起病较急 泌尿系 局部症状：尿急、尿频、尿痛、排尿困难 体征：腰痛、肋脊角压痛、肾区叩痛 尿检异常、严重者肾功能受损 全身感染 发热、寒战、乏力、 恶心、呕吐 血WBC及其分类升高,慢性肾盂肾炎,症状不典型，早期常无体征，可表现为间歇性无症状性菌尿、间歇性膀胱刺激征、间歇性低热 急性发作时同急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,持续肾小管功能损害表现 多尿、夜尿、低比重尿 水电解质紊乱、代酸 GFR 降低 高血压肾素分泌 X线的改变：肾盂肾盏变形,病理表现,膀胱炎：充血水肿，白细胞浸润。 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏粘膜充血、水肿，中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶，病灶内小管细胞肿胀坏死、脱落，管腔内有脓性分泌物。 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。,无症状细菌尿,有真性菌尿而无症状、体征，常于尿检时发现 老年人常见 菌尿可持续，自动消失，常为消失/复现交替 常为大肠埃希菌,器械相关性尿路感染,留置导尿管或48小时内留置导尿管者发生的感染,并发症,肾乳头坏死：有高热、寒战、剧烈腰痛或腹痛等，可并发G- 菌血症或AKI，多发生在尿路梗阻或糖尿病患者。 肾周脓肿：由严重肾盂肾炎直接扩展而来，临床表现：原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,实验室检查,血常规：急性肾盂肾炎WBC可升高，ESR增快 尿常规：白细胞尿、血尿、微量蛋白尿 肾功能：慢性肾盂肾炎者可存在异常 涂片细菌检查：视野下1个细菌 细菌培养：尿细菌定量培养105/ml两次 （注意假阳/阴性结果）,影像学检查,B超 腹部平片 静脉肾盂造影(IVP)或逆行性肾盂造影 CTU,女性IVP适应症：复发性尿感，疑为复杂性尿感、拟诊为 肾盂肾炎、治疗反应差的尿路感染 男性首次尿感亦应做IVP检查,诊断,是否存在感染 确定感染部位 查明致病菌 寻找致病诱因,诊断标准,1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱内4-6小时以上） 细菌培养105/ml 2、清洁中段尿沉渣（或有尿路感染症状者） WBC10/HPF 12可确诊 若2缺少，则重复1，若细菌仍105/ml，且两次菌相同者可确诊,3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性（数目不限） 可确诊 4、清晨尿沉渣：G染色 1个/油镜，结合临床 可确诊 5、细菌在104105/ml之间，重复后仍如此， 结合临床症状亦可确诊。,诊断标准,最新诊断标准,对于女性患者，有明显尿路刺激症状，尿菌落计 数102/ml，可拟诊 对于留置导尿管患者，典型尿路感染症状，尿菌落计数103/ml，可拟诊,慢性肾盂肾炎诊断,反复发作尿路感染病史 肾脏表面凹凸不平，双肾大小不等 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄 持续性肾小管功能损害,鉴别诊断,尿道综合征 肾结核 慢性肾小球肾炎 发热性疾病,尿道综合征,仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主 无脓尿及细菌尿/抗生素无效 多见中年妇女/焦虑/安定,尿路感染与肾结核的鉴别,尿路感染 肾结核 尿路刺激征 有， 经正规抗炎 更突出、持久、 治疗减轻 非正规抗痨治 疗无效 尿沉渣涂片 G+、G-细菌 抗酸杆菌 普通尿培养 （） （） 晨尿结核菌培养 （） （） 血清结核菌抗体测定 （） （） 复杂性尿感可有结石 肾实质虫蚀样 尿路畸形等 破坏性缺损 （干酪坏死）,治疗原则,纠正诱因，去除复杂因素 合理应用抗生素 定期复查随诊,治疗目标,症状、体征消失 尿常规正常 尿培养阴性 1周、2周、6周后复查无异常,一般治疗,注意休息 多饮水，勤排尿 碱化尿液 碳酸氢钠片口服,抗感染治疗,选用敏感抗生素 选用副作用小抗生素 抗菌药在肾及尿内浓度要高 必要时联合用药 个体化治疗,急性膀胱炎的治疗,单剂治疗： 双倍剂量，SMZ、喹诺酮类 3日抗菌疗法：常规剂量，使用3日， 7日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。 （男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）,急性肾盂肾炎的治疗,口服或静脉用抗菌素至临床症状缓解 继续口服抗生素治疗2周 停药后第1、2、6周复查尿常规、尿培养,慢性肾盂肾炎的治疗,寻找并去除易感因素 急性发作期同急性肾盂肾炎 长期抑菌疗法,再发尿路感染,复发：停药6周内原致病菌再次引起 多见于肾盂肾炎治疗不彻底 药敏选取抗生素，疗程不少于6周， 反复复发，抑菌疗法 重新感染：停药6周后新的致病菌 多见于膀胱炎 治疗同首次发作 半年内发生2次以上，抑菌疗法 单一药物治疗失败，严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药,无症状性菌尿的治疗,妊娠期 学龄前 曾经尿感 肾移植及有复杂尿路者,预后,急性非复杂性尿感90%可治愈 急性复杂性尿路感染治愈率低，除非纠正了易感因素，超过半数与治疗后仍持续存在菌尿或反复发作，部分可演变为慢性肾盂肾炎。,预防,多饮水，勤排尿 经常注意外阴的清洁 尽量避免使用尿路器械诊查治疗 性生活前后预防,Thank you,
