什么是围手术期(2020年7月整理).pdf
学 海 无 涯 1 什么是围手术期 围手术期是围绕手术的一个全过程,从病人决定接受手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复 ,包含手术前、手术中及手术后的一段时间,具体是指从确 定手术治疗时起,直到与这次手术有关的治疗基本结束为止,时间约在术前 57 天至术后 712 天。 2 围手术期的准备 围手术期的一般准备主要包括心理方面准备和病人的身体准备。 1.心理方面准备(含医务人员) (1)增进与病人及家属的交流,对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后 的恢复过程及愈后,向病人及家属交待清楚,以取得信任和配合,使病人愉快地接受手术。 (2)充分尊重病人自主权的选择,应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施,在病人没有知情同意前,不宜做任何手术或有损伤的治疗。 2.生理方面准备:病人维持良好的生理状态,以安全度过手术和手术后的过程。 (1)术前训练:床上大小便,咳嗽和咳痰方法,术前两周开始停止吸烟 (2)备血和补液:纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血;血型鉴定及交叉配合试验,备好一定量的全血 (3)预防感染:不与有感染的病人接触;杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室;预防性使用抗菌药物:涉及感染病灶或切口接近感染区的手术;胃 肠道手术;操作时间长的大手术;污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者;癌肿手术;心血管手术;人工制品植入术;脏器移植术。 (4)胃肠道准备: 非胃肠手术病人,术前 12 小时禁食,术前 4 小时禁水,为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。 胃肠道(尤其是结肠)手术,术前 12 天进流质饮食,如果行左半结肠或直肠手术,则应行清洁灌肠,并于术前 23 天开始服用肠道制菌药物,减少 术后感染机会。 (5) 热量、 蛋白质和维生素: 术前一周左右, 根据不同状态, 经口或经静脉提供充分的热量、 蛋白质和维生素。 一般的择期手术病人的静息能量消耗值 (REE) 约增加 10%. (6)其他:术前一天或术日早晨检查病人,如有发热(超过 38.5 度)或女病人月经来潮,延迟手术;术前夜给镇静剂,保证病人的充分睡眠;进手术室 前排空尿液,必要时留置尿管;手术前取下活动牙齿。 3 围手术期护理 (一) 手术前期病人评估及护理 1手术前期的护理重点 (1) 评估并矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题,帮助病人做好心理和身体护理。 (2) 向病人和家属提供有关手术的卫生指导。 (3) 帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。 2手术前期病人的评估 (1) 一般资料。 (2) 既往史及健康状况。 (3) 病人心理状况进行评估。 (4) 询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。 (5) 评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。 3手术前期病人护理措施 学 海 无 涯 2 心理准备:术前心理准备的意义是减轻焦虑;促进术后脉搏和血压的稳定;减少术中麻醉剂的用量,减少病人术后对止痛剂的需求;增加病人术后活动 的主动性;降低手术后感染的发生率;缩短住院时间。心理护理的最基本措施:正视病人的情绪反应,鼓励病人表达自己的焦虑,感受或疑问,给予支持和疏 导。 术前病人常见的心理问题:夸大手术的危险性;不理解麻醉的过程;不知道疼痛的程度;对预后悲观。解决这些问题最有效的方法是消除未知,增强 病 人的控制感。进行术前教育,安排病人参加娱乐活动都可以达到较好效果。 环境准备:病房温度应保持在 1820,湿度 50%60%,减少陪护。对新入院的病人,护士要介绍病区环境。 身体准备:帮助病人完善各种检查,护士向病人讲解各项检查的意义,帮助和督促病人接受检查。对于留取样本的血,尿,便化验检查,应向病人交代 各种标本的采集要求。 皮肤准备:清除皮肤上的微生物,减少感染导致伤口不愈合的机会。皮肤准备一般在术前一天进行。病人清洁皮肤,修剪指(趾)甲,并备皮。备皮的范 围需要大于预定的切口范围。 呼吸道准备:目的是改善通气功能,预防术后并发症。主要措施是戒烟和深呼吸和咳嗽、咳痰训练。如病人患有呼吸系统疾病,术前应行体位引流,雾化 吸入,必要时应用抗生素。 胃肠道准备:目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸,也可以预防消化道手术中的污染。禁食禁饮:术前 12 小时禁食,术前 6 小时开始禁止饮水。肠道手术 前 3 天起进少渣饮食,术前 1 天改流食。灌肠:除急诊手术病人严禁灌肠外,普通病人于术前晚常规用 0.1%0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露,肠道手 术时需清洁肠腔。放置胃管或肠管,一般在术日晨放置。排便练习。 增加机体抵抗力,加强营养,促进休息和睡眠。 为适应手术,术后变化的练习。 手术晨护理:测量生命体征并做好记录,注意有无异常。 检查皮肤及胃肠道准备。 嘱患者排尿,决定是否置胃管和导尿。 取下发夹,假牙及身上饰品。 擦去指甲油,唇膏,眼影等。 准确及时给予麻醉前用药。 将病历,X-线片,术中特殊用药等一并清点,交给手术室接送人员。 记下家属姓名,联络方式。 4.手术前病人健康教育 对病人健康教育的技巧是:尽量使用简单易懂的言语进行交流;告 病人各种事项,动作的理由或原因;多种教育方法并用。 术前病人应掌握的术后基本活动方法有:深呼吸,有效咳痰,体位改变和肢体功能锻炼,练习床上大小便。 (二) 中期病人评估及护理 1.手术室的环境 手术室应邻近手术科室和相关科室。手术室分为无菌区,清洁区,半清洁区和污染区。适宜温度为 2024,湿度为 5060%。 2.手术中病人的护理 包括评估及文件记录,体位准备和手术过程中的观察。 (1)手术体位的要求:最大限度地保证病人的舒适与安全;有利于暴露手术野,方便术者操作;对呼吸、循环影响最小;不使肢体过度牵拉或压迫而受损; 肢体不可悬空放置,应有托架支脱。 常用的手术体位:仰卧式、颈仰式、头低仰卧式、俯卧式、肾手术式和膀胱截石位。 (2) 手术野皮肤消毒:消毒用药液不可过多;从手术中心开始/,用力稳重均匀环行涂擦;消毒范围应超过手术切口所需面积。 (3) 手术过程中的观察:巡回护士应密切观察病人的反应,及时发现病人的不适,或意外情况,防止并发症的发生,确保病人的安全。 (三)手术后期病人的评估及护理 1 评估 (1) 麻醉恢复情况。 (2) 身体重要脏器的功能。 学 海 无 涯 3 (3) 伤口及引流物情况。 (4) 情绪反应。 2护理诊断 (1) 焦虑、恐惧:与术中放置引流管、术后身体不适有关。 (2) 自我形象紊乱:与手术有关。 (3) 营养失调-低于机体需要量:与术后禁食、呕吐有关。 (4) 躯体移动障碍:与伤口疼痛、管道约束有关。 (5) 自理缺陷:与术后疼痛、虚弱、活动受限有关。 (6) 活动无耐力:与手术创伤、机体负氮平衡有关。 (7) 腹胀、便秘:与术中操作、术后活动减少有关。 (8) 尿储留:与麻醉、排尿习惯改变,直肠、肛门手术后伤口疼痛有关。 (9) 有感染的危险:与手术有关。 (10) 清理呼吸道无效:与麻醉和疼痛有关。 (11) 低效型呼吸形态:与疼痛、敷料包扎过紧有关。 (12) 疼痛:与手术创伤有关。 (13) 知识缺乏:与缺乏术后康复知识有关。 (14) 潜在并发症:出血、感染等。 3护理措施 主要是维持各系统的生理功能;减轻疼痛和不适;预防术后并发症;实施出院计划。 (1) 术后病人的卧位:麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位,头偏向一侧。腰麻病人术后去枕平卧 6 小时,硬膜外麻醉病人平卧 46 小时。麻醉清醒,生命体 征平稳后,颅脑部手术可取 15 30 头高脚低斜坡卧位,如病人伴有休克,应取仰卧中凹位,即下肢或床脚抬高 20 度,头部和躯干同时抬高 15 的体位。腹部 手术后,多取低半坐位卧式或斜坡卧位,以减少腹壁张力,脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位。 (2) 生命体征的观察:大手术后一般每 1530min 测量脉搏、血压、呼吸一次,至少连续 4 次,直至生命体征平稳。后可改为每 60min 测量一次。小手 术后可每 12 小时测量脉搏、呼吸、血压一次,平稳后可改为每 4 小时一次。体温一般为每 24 小时测量一次。 (3) 正常生理功能的维护 1)维持呼吸功能:保持呼吸道通畅。及时吸痰。有呕吐物及时清除。给氧。如发现病人烦躁不安、鼻翼煽动、呼吸困难,应立即查明原因,尽快处理。病 人生命体征平稳后,鼓励床上翻身、变换体位,鼓励其做深呼吸和咳嗽咳痰. 2)维持有效循环血量和水电平衡:给与静脉补液。记每小时出入液量,保持各种管道通畅。记录尿液的颜色、性质和量,检查皮肤的温度、湿度和颜色, 观察敷料渗血情况,每日计算 24 小时出入液量,根据中心静脉压、肺动脉契压、尿量、尿比重、脉搏的变化调整补液量。定期取血了解电解质与酸碱平衡情况, 及时纠正失衡。 3)重建正常饮食和排便形态:术后饮食形态的恢复步骤由麻醉方法、手术的种类、病人的反应来决定。要鼓励病人及早恢复经口进食。腹部手术,尤其是 胃肠道手术后带有胃肠减压者,术后 2472 小时禁食、禁水,经静脉补充营养,待肠道功能恢复。肛门排气后拔除胃管,试行进食。 术后需观察病人排尿情况,记录自行排尿的时间。 4)控制疼痛、增进舒适:麻醉作用过去之后,切口开始感觉疼痛,术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈,2448 小时后痛感会逐渐减轻。切口痛与切口的大 小、切口地部委、体位和情绪状态等因素有关。 控制疼痛的措施包括取合适体位、药物止痛和减轻焦虑。 使用要物止痛是术后 24 小时切口疼痛最有效的止痛措施。 止痛剂的作用时间因药物、剂量不同,以及病人的疼痛强度,对药物的吸收、转换和排泄能力的不同而异。 对执行的各种处理和操作向病人进行解释,教导病人自我处理疼痛的方法。 5)引流管的护理:妥善固定;保持通畅;每日观察、记录引流液的颜色、性质和量;按需要进行特殊护理,如冲洗;不过久留置各种引流。 6)并发症地观察及预防 学 海 无 涯 4 呼吸道并发症 :肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合症等,最常见的有肺不张和肺炎。 呼吸道护理问题的主要相关因素;(1)有吸烟史。(2)术前有呼吸道感染。(3)术后有导致呼吸道感染的因素。(4)麻醉剂、气管内插管和氧气吸入 导致支气管分泌物增多。(5)术后疼痛剧烈,或有胸部或腹部高位切口。(6)术后缺乏活动。(7)开胸手术导致肺泡萎陷。(8)麻醉性止痛剂的应用。 呼吸道并发症的主要预防措施:(1)术前做好呼吸道准备。(2)术后协助病人早期活动,卧床病人做床上移动和翻身。(3)鼓励病人每小时需要重复做 深呼吸 510 次,至少每两个小时作咳嗽咳痰一次。(4)观察痰液的外观、性质。痰液粘稠,带有颜色,或有气味,给予雾化吸入、局部或全身用药稀释痰液、 控制感染。(5)保持足够的水分摄入。(6)避免术中术后呕吐物误吸,防止继发感染。(7)评估病人是否有呼吸不畅和咳嗽抑制现象。给止痛药物之前数呼 吸,若呼吸次数低于 12 次每分钟,不能给药。(8)有呼吸道感染的病人术前积极控制感染,术中尽量不用吸入麻醉。 胃肠道并发症:多见腹部手术后,常见并发症包括恶心、呕吐、腹胀、便秘和急性胃扩张,多数为麻醉反应以及术中暴露,手术操作刺激的神经反射性反 应。水、电解质和酸碱平衡失调,缺氧,精神心理因数也可能是术后胃肠道并发症的原因。 腹腔手术后胃肠道功能的正常恢复往往需要一定时间。一般情况下肠管功能的恢复在术后 1224 小时开始。此时肠鸣音可以闻及,术后 4872 小时整个 肠道蠕动可恢复正常,肛门排气和排便。由于术后禁食或进食过少,术