眼科学PPT课件 视网膜病

视网膜病,第一节 概述,一、视网膜解剖结构特点 二、视网膜病变特点,一、视网膜解剖结构特点,视网膜组织结构特点,脑组织向外突出部分 是视觉神经的末梢 组织学上分十层 三级神经元组成，分色素上皮层和神经上皮层,第10页,视网膜的血液供应系统,视网膜有独特的双重血液供应系统： 脉络膜血管-供应外层视网膜 视网膜血管-供应内层 视网膜,血-视网膜屏障(Blood-retinal barrier),Inner barrier Outer barrier,视网膜病变特点,一 视网膜血管的改变 二 视网膜 水肿 渗出 出血 有无脱离 三 色素 增生 变性,一 视网膜血管的改变,动静脉改变: 颜色、走形 动静脉比例 动静脉交叉 白鞘,视网膜病的常见改变,视网膜水肿: 细胞性视网膜水肿 : 细胞外视网膜水肿 : 视网膜渗出: 软性渗出(棉绒斑): 硬性渗出：,视网膜出血,视网膜深层出血 视网膜浅层出血 视网膜前出血： 玻璃体积血 视网膜下出血:,概 述,色素 增生 变性,一、视网膜动脉阻塞,中央和分支阻塞 病因 年轻人:血管舒缩神经兴奋异常 血管反射性痉挛引起 老年人:高血压、动脉硬化,视网膜动脉阻塞,血栓形成：动脉硬化、粥样硬化、动脉炎, 血管内膜粗糙、 管壁增厚、 管腔狭窄、 致血栓形成 栓子：心内膜炎、心瓣膜炎或动脉硬化等脱落的栓子 其他原因: 手术、外伤、凝血障碍,视网膜动脉阻塞,临床表现: 无痛性视力突然减退 瞳孔散大 间接对光反射存在 眼底: 贫血，血管变细，视网膜水肿、浑浊，黄斑区樱桃红 视野缺损,视网膜中央动脉阻塞,视网膜分支动脉阻塞,视网膜动脉阻塞,眼科急症 完全阻塞90分钟后，视力难以恢复 高压氧吸入 血管扩张剂 降眼压: 前房穿刺、按摩眼球 全身病的治疗,视网膜静脉阻塞,病因: 血管硬化: 多发中年以上，常伴高血压、动脉硬化及糖尿病，发生部位多在A/V交叉处 炎性阻塞:多发40岁以下,炎症时血管壁细胞浸润、内皮肿胀或粗糙，管腔变窄而引起阻塞,视网膜静脉阻塞,血流动力学及血液成分的改变 心脏病患者 血液粘度异常 血液成分异常,视网膜血管病,视网膜静脉阻塞,临床表现 视力 视野 眼底改变: 视盘 视网膜:出血水肿渗出 视网膜血管 黄斑水肿,视网膜血管病,视网膜中央静脉阻塞,视网膜分支静脉阻塞,视网膜静脉阻塞,分类: 中央静脉和分支静脉阻塞 缺血型和非缺血型 FFA表现:,视网膜血管病,视网膜静脉阻塞,治 疗: 皮质类固醇:炎症 视网膜光凝 手术,视网膜血管病,视网膜静脉周围炎,又名Eales病 特发性血管炎 20-40岁最多 易复发 又称为青年复发性视网膜玻璃体出血 双眼多先后发病,视网膜血管病,视网膜静脉周围炎,病 因 不明 可能与结核菌素过敏有关 可能是血管的自身免疫性疾病,视网膜血管病,视网膜静脉周围炎,临床表现 视力减退 多周边部视网膜静脉受累,迂曲扩张，白鞘,出血 玻璃体浑浊 PVR 视网膜脱离,视网膜血管病,视网膜静脉周围炎,治 疗 病因治疗 皮质类固醇 激光治疗 玻璃体切除,视网膜血管病,Coats病,又名视网膜毛细血管扩张症、外层渗出性视网膜病变 多见男性儿童 单眼多 病因不明,视网膜血管病,Coats病,临床表现： “白瞳”或眼斜 眼底检查：毛细血管扩张扭曲，静脉扩张，微动脉瘤，视网膜大片状黄白色脂质沉着、硬性渗出等,视网膜血管病,Coats病,鉴别诊断 Rb、早产儿视网膜病变, 先天性白内障 治 疗 激光光凝或冷凝,视网膜血管病,糖尿病视网膜病变,常见的视网膜血管病变 视网膜微循环异常是DRP的基础 早期的病理改变是毛细血管的改变，导致缺血，引起视网膜水肿和新生血管形成,视网膜血管病,糖尿病视网膜病变,单纯性DRP 微动脉瘤：小圆点状，常位于眼底后极部 视网膜内出血：位于毛细血管静脉端，视网膜深层 硬性渗出 ：位于视网膜内丛状层和内核层之间，呈蜡黄色点、片状，边界比较清楚 视网膜水肿,视网膜血管病,糖尿病视网膜病变,增殖型糖尿病视网膜病变（PDR) 新生血管的形成 玻璃体出血 牵引性视网膜脱离,视网膜血管病,糖尿病视网膜病变的临床分期,视网膜血管病,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变,治 疗 原发病 危险因素 视网膜光凝 手术治疗,视网膜血管病,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,简称中浆 多见于20-45岁男性 自限性 易复发 病 因及发病机制： 不清 可能与 RPE“泵功能”不足和屏障功能损害有关,黄斑病,中 浆,临床表现 眼前有暗影、视物变形、视力下降 黄斑水肿 可有黄白色视网膜下沉着物 FFA：荧光渗漏点呈喷射状或墨迹状扩大,黄斑病,中 浆,治 疗 无特殊药物 激素类药物有害 激光凝固,黄斑病,年龄相关性黄斑变性,又称老年性黄斑变性 是发达国家50岁以上常见的致盲眼病 属老年病 分为干性和湿性两型,黄斑病,老年性黄斑变性 (AMD),在美国是致盲的主要原因 随年龄增长达到近乎流行病的程度 真正成功的治愈率低于1%,健康的视网膜,视网膜得到营养物质和氧,健康视网膜,视网膜排出废弃的物质与液体,干性 AMD的视网膜,随年龄而硬化的脉络膜血管层与 Bruchs膜 养分与废物传送能力降低 色素上皮细胞吞噬能力降低，玻璃膜疣堆积,干性 AMD的视网膜,玻璃膜疣引起色素上皮脱离进一步降低视网膜代谢功能 黄斑中央凹抬高导致视力下降视物变形扭曲,干性 AMD的视网膜,中央玻璃膜疣的眼底照相,干性AMD - 进程,玻璃膜疣 色素上皮脱离 色素上皮细胞的改变（凋亡）脉络膜血管层继发萎缩 外层视网膜继发萎缩 25%引起严重视力损害,黄斑下湿性 AMD的发展,脉络膜血管的异常增生,黄斑下湿性 AMD的发展,新生血管生长并侵入Bruchs膜,湿性AMD - 黄斑下脉络膜隐性的新生血管,新生血管继续在色素上皮层下生长 玻璃膜疣吸收,新生血管在色素上皮下继续生长,湿性AMD - 黄斑下脉络膜隐性的新生血管,新生血管开始在色素上皮层下渗漏,湿性AMD - 黄斑下脉络膜隐性的新生血管,湿性AMD -盘样变性,盘状结疤- 湿性AMD的末期 严重的不可逆的视力丧失 AMD中75%引致严重视力障碍,干性 治疗性方法 湿性 光动力学疗法(PDT) 眼内注射药物 手术,AMD 的治疗,黄 斑 孔,黄斑病,黄斑孔的概念及危害,概念 黄斑部视网膜神经上皮组织的缺失，中心凹处最易发生 危害 严重威胁中心视力，最常见为老年性黄斑孔，即特发性老年性黄斑孔，是严重影响老年人中心视力的疾病；近视及外伤性黄斑孔也 较常见,诊 断,典型黄斑孔: 全层缺损、圆形或类圆形 基底黄白色沉积物、周围环形浅脱区 接触镜裂隙灯检查： 光线错位,诊 断,FFA： 透见荧光 OCT： 非接触、非侵入行、高分辨率活体组织断层成像 诊断、鉴别诊断、疗效评价、随访 多焦ERG:,黄斑孔,治 疗 观察 手术,近视性黄斑病变,内容,第四节 视网膜脱离 第五节 视网膜色素变性 第六节 视网膜母细胞瘤,第四节 视网膜脱离,视网膜脱离(retinal detachment，RD)可分为孔源性(原发性)、牵拉性及渗出性。 孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)发生在视网膜裂孔形成的基础上。液化的玻璃体经裂孔进入视网膜感觉层与RPE之间，形成视网膜脱离。多见于老年人、高度近视和眼外伤后。无晶状体眼和IOL眼、一眼有RD或有家族史，也是高危因素。,视网膜裂孔是视网膜感觉层的一片全层缺损。一些裂孔主要由内层视网膜萎缩形成(称萎缩孔)，多为小圆孔，可以不引起RD；而另一些裂孔由玻璃体液化、后脱离及在附着部位对视网膜向前的牵拉形成，称马蹄形裂孔(图)或形成一个视网膜瓣(flap)，或完全撕脱形成盖膜(operculum)。大于90圆周的裂孔，称为巨大裂孔(giant tear)。发生在锯齿缘的裂孔称锯齿缘离断(dialyses)，常与外伤有关。,第四节 视网膜脱离,牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment，TRD)指因增生性膜牵拉引起的RD，见于DRP、RVO、Eales病等视网膜缺血引起的新生血管膜的牵拉，或眼球穿通伤引起的眼内纤维组织增生的牵拉。TRD可以继发视网膜裂孔形成。,第四节 视网膜脱离,渗出性RD见于原田病、葡萄膜炎、后巩膜炎、恶性高血压、CSC、Coats病、特发性葡萄膜渗漏综合征、视网膜血管瘤、脉络膜肿瘤等。,治疗 原则是手术封闭裂孔。详细查找所有的裂孔是关键，应作眼底绘图，记录裂孔的数目、部位、大小、形态以及变性的情况。然后进行手术封闭裂孔。可采用激光光凝、透巩膜光凝、电凝或冷凝，使裂孔周围产生炎症反应以闭合裂孔；然后在裂孔对应的巩膜外做垫压术。复杂病例选择玻璃体手术、气体或硅油玻璃体腔内充填等手术，使视网膜复位。,第五节 视网膜色素变性,视网膜色素变性(retinitis pigmentosa，RP)，属于视锥、视杆营养不良，是一组遗传病，以夜盲、视野缩小、眼底骨细胞样色素沉着和光感受器功能不良(ERG检测)为特征。性连锁隐性遗传、常染色体隐性或显性遗传均可见到，也有散发。性连锁遗传不到10，但发病早，损害重；常染色体显性遗传占20，发病较晚，损害较轻。但个体之间的表现变异较大。,临床表现 夜盲是最早期的症状，多出现于青春期。以后缓慢发生视野缩小，但中央视力可长期保持，晚期形成管状视野。双眼表现对称。病程早期，仅见赤道部视网膜色素稍紊乱；以后赤道部视网膜血管旁出现骨细胞样色素沉着，并向后极部及锯齿缘方向发展。视盘呈蜡黄色萎缩，视网膜小动脉变细，视网膜呈青灰色，变薄，黄斑色暗,治疗 对患者进行遗传咨询、告知本病的知识，适应视功能的不足，每1、2年随诊一次。营养素及抗氧化剂如维生素A、E等延缓本病的作用未确定，大剂量服用应注意副作用。注意避光，平时可戴太阳镜。本病对白内障和IOL手术的耐受良好，当白内障明显时可行手术治疗。,视网膜母细胞瘤,视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)，是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，发病率约为1:14 000至1:20 000，无种族、地域及性别的差异。诊断时的平均年龄为12个月(双侧)24个月(单侧)。90发生于3岁以前。双眼发病约占30一35。,临床表现,由于肿瘤发生于婴幼儿，早期不易发现。大约50以上的病儿是因肿瘤发展出现白瞳症(leukocoria，指瞳孔区呈现白色反光)而为家长发现，约20的患眼因肿瘤位于黄斑部、视力障碍而表现为内斜视或外斜视。少数有患眼红痛及青光眼。,检查可见视网膜上有圆形或椭圆形、边界不清的黄白色隆起的肿块，以后极部偏下方为多见；肿块的表面可有视网膜血管扩张或出血，或伴有浆液性视网膜脱离。 肿瘤团块可播散于玻璃体及前房中，造成玻璃体混浊、假性前房积脓、KP，或在虹膜表面形成灰白色肿瘤结节。肿瘤长大引起眼内压增高 或经淋巴管向附近淋巴结、软组织转移，或经血循环向全身转移，导致死亡。,偶有表现特殊的病例。如，双眼RB同时伴发颅内松果体瘤或蝶鞍区原发性神经母细胞瘤，称为三侧性RB(trilateral RB)；遗传型患者若干年后可发生其他原发性恶性肿瘤，如骨肉瘤、纤维肉瘤，称为第二恶性肿瘤(second maliganant neoplasm)；肿瘤自发消退或伴发良性视网膜细胞瘤(retinoma)。,诊断,除根据临床表现外，超声波、CT等影像学检查可分别显示眼内或眶内实质性病变、钙化灶及眶骨壁改变。对不典型的病例，特别是有RD、出血、炎症反应时，应注意鉴别诊断，特别是Costs病和转移性眼内炎等。 Costs病多发于年龄稍大的男孩，多为单眼发病，病程缓慢。视网膜毛细血管扩张、有大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶、多无钙化是其特征。 转移性眼内炎见于儿童患传染病后，有玻璃体脓肿形成，瞳孔呈黄白色，但炎症为其特征。此外，还应与ROP、PHPV、先天性视网膜发育不