最新医院诊疗常规—麻醉科-妇科和产科病人的手术麻醉

和田地区医院标准诊疗指南 编号： SOP 第9页 共9页麻醉科操作常规妇科和产科病人的手术麻醉一、妇科手术特点 1、脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。2、常采取头低仰卧位，或以机械方式将肠管推向膈肌，对呼吸有一定影响。3、多数为中年以上妇女，常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病等。二、附件和子宫切除术的麻醉（一）手术方式经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。（二）术前准备1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。2、纠正贫血：注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80g/L，则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。3、充分仨计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。（三）麻醉方法1、椎管内麻醉：（1）腰麻：因连续法并发症（头痛、恶心等）较多，故多采用单次法，适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。穿刺点为腰3-4，0.5丁哌卡因2-3ml控制麻醉平面不高于胸6。（2）硬膜外阻滞：最常用且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药进行辅助，例如应用异丙酚4-5mg/kg.h静点。2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰弱的病人。（四）麻醉管理1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此：（1）麻醉平面最高不超过胸4。（2）不给过多的辅助用药。（3）常规给氧。（4）必要时加用气管内全身麻醉。2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和CVP。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。3、危重患者须记录每小时的尿量。4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。二、输卵管妊娠破裂（宫外孕）手术1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。论断并不困难。2、立即输血并在局麻下开腹。出血未止住前不宜使用血管活性药。3、一旦处被控制，即可快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14kPa(mmHg)。4、自家输血：腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块，故吸出的血液不易自凝，加少量枸橼酸钠即可（200ml血液中加入2.5枸橼酸钠10ml）。需注意：（1）术前即准备好自体血回输器。（2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。（3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。5、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时，可改行全麻。三、人工流产术1、一般都在门诊进行。2、为防止扩宫时心血管反应，如心率减慢、血压下降、出冷汗等，术前常规应用足量阿托品。3、麻醉方法：（1）强化：应用适当镇静镇痛药，以哌替啶50mg加氟哌啶5mg较为常用。（2）异丙酚静脉麻醉：苏醒快，神志恢复好，颇适于人工流产短小手术，患者可毫无痛苦。手术准备一切就绪后，由上肢缓慢注药，剂量为2mg/kg，并保持静脉开放，入睡后即可开始手术。每隔5分钟由静脉注药0.5-1mg/kg直至手术结束。停药后，病人皆簋快清醒。应备有麻醉机或人工呼吸器，并严密监测呼吸和血压。（3）估计手术困难、手术时间长者，可采用骶麻或硬膜外阻滞。四、剖宫产术的麻醉（一）麻醉处理原则1、无痛。2、不或较少影响胎儿娩出后的子宫收缩。3、保证母子安全。关键是不降低胎盘血流量，必要时可静脉快速输入平衡盐液500-1000ml。胎儿娩出前不用可能抑制新生儿呼吸的药物。4、母体吸氧至胎儿娩出后，可增加胎盘血氧分压。5、作好新生儿的抢救准备。（二）麻醉方法1、根据上述原则，连续硬膜外麻醉应列为首选，取其对胎儿影响较全麻为少的优点。蛛网膜下腔阻滞应严格控制阻滞平面，积极防止血压下降过速、过剧。2、硬膜外阻滞：（1）麻醉效果好。麻醉平面上界应达胸8，腹膜外剖宫产时，骶神经必须麻醉完善，可加用骶管阻滞或硬膜外双管阻滞。（2）血压波动小，减少仰卧位综合征的发生率。如血压下降即使用血管收缩药提高血压，子宫动脉的血流依然减少。（3）丁哌卡因不易透过胎盘屏障，应用后胎儿血药浓度低，优于利多卡因。（4）为了缩小麻醉范围（T8-L1）以防止血压下降，可辅以耻骨上腹膜外封闭（1%利多卡因10ml）。（5）胎儿娩出后，必要时可加用以哌替啶为主的辅助药。3、全身麻醉：（1）适用于硬膜外阻滞禁忌或病情特别紧急者（如脐带脱垂并受压等）。（2）先吸入大流量氧气（5L/min）至少5min，使体内氧储量有所增加。（3）手术准备好后再开始麻醉诱导。（4）先给0.5mg潘库溴铵（防止给Scoline后的副作用-肌束阵缩及胃内压升高），3-5min后，静注异丙酚（1.5mg/kg）或硫喷妥钠（4mg/kg）和琥珀胆碱（1.5mg/kg）。未禁食者不做加压给氧。（5）呼吸停止后，立即行气管插管（导管比正常要细，柔软，附低压套囊），助手下压气管环（Sellik法，可防止反胃和便利插管）协助气管插管。（6）维持用药50%氧化亚氮（N2O:O2=1.0L/min:1.0L/min）加1%浓度以下的安氟醚或异氟醚。切子宫下段时停吸，改为纯氧。肌松药可用阿屈可林或维库溴铵。（7）保持适当通气，避免呼碱或呼酸。（8）夹阻脐带后，即可适当加深麻醉。（9）产妇完全清醒后，再拔除气管插管。（10）整个操作技术要求轻快，减少损伤。（三）有并存疾病者的麻醉注意事项1、心脏病：以风湿性心脏病为多见。占产妇心衰者的60%左右，主要发生在第二产程，故当心功能-级时，多考虑行剖宫产术。（1）既往有无心衰史。（2）监测：包括心电图、动脉压、CVP，维持血流动力的稳定。（3）减轻前后负荷为主要措施。已有心衰者，应以正性肌力药物使心功能调整，尽可能达最佳状态。（4）一般病例可于硬膜外阻滞下完成手术。（5）加强术后监测，预防心衰的发生。2、妊高症：又称妊娠毒血症，对母婴影响最大，也是剖宫产的适应证。（1）高血压乃因小动脉痉挛，外周阻力增加所致。故舒张夺可高于14.6kPa(110mmHg）。舒张压几与中心静脉压成反比，即舒张压愈高，回心血愈少。妊高征主要影响的是左室功能，衰竭时易发生肺水肿。（2）硫酸镁治疗虽为传统方法，但有发生高镁血症的危险，治疗有效血清镁浓度需达2mmol/L(正常为0.8-1.2mmol/L），如超过2.5mmol/L，即可抑制心肌收缩力。膝腱反射减弱或消失，呼吸频率小于16次/min都表明镁已很高，麻醉易发生意外，麻醉前应予检查。（3）术前扩血管和扩容治疗应同时进行。扩血管前可用柳胺苄心定（Labfalol）、苄胺唑啉（Regitin）,必要时应用硝普钠，使舒张压维持在12kPa(90mmHg)左右。扩容可用血浆或白蛋白（低蛋白血症时）和血定安、血代及平衡盐液等，使血细胞压积维持在35%左右。（4）麻醉方法：连续硬膜外阻滞，穿刺点在腰2-3。（5）必要时术中行监测直接动脉压。CVP在妊高征患者与PCWP相关性很差，故仅作参考。对重症患者可测量PCWP。（6）无肺水肿倾向时，不必用利尿药。高渗性脱水利尿药如甘露醇有初始扩容作用，属禁忌。3、胎盘早剥：与母体血管病变（如妊高征、慢性高血压、慢性肾病等）有关。（1）胎盘早剥的严重性在于：内出血，羊水栓塞，诱发DIC，胎死宫内，子宫胎盘卒中等。一般在发生胎盘早剥后6小时以内行剖宫产术。（2）警惕发生肺栓塞：由深血栓或羊水引起。羊水栓塞也可致过敏性休克。（3）当子宫卒中需摘除子宫时，常合并有纤维蛋白原减少，造成凝血障碍，治疗应用纤维蛋白原、鹇血及大剂量抗纤溶药物，如6-氨基乙酸（EACA）。给予适量的激素和葡萄糖酸钙。（4）麻醉仍以硬膜外阻滞为主，如有休克可采用局麻，切除子宫者可选用全身麻醉。五、新生儿窒息及复苏术。（一）定义出生后胎儿由宫内转为宫外独立生活，此时由于各种原因（包括宫内窒息、肺内病变、压力和化学感受器的神经传导功能等）使新生儿不能产生自发呼吸或呼吸道有梗阻（分泌物、胎便等），致使发生低氧血症和高碳酸血症者，即为新生儿窒息。（二）复苏术1、所有胎儿待胎头娩出后皆应及时挤净口、鼻、咽喉部粘液，清理呼吸道。2、胎儿娩出后Apgar评分在7分以下者，经清理、吸引呼吸道分泌物后仍不能建立自发呼吸，即行气管插管，用新生儿直接喉镜和新生儿气管插管。3、插管后仍无自发呼吸，用细塑料管经气管插管稍加吸引后，即开始以纯氧行人工呼吸。手压挤呼吸囊时，压力开始为2.94kPa(30cmH2O)以吹张肺叶，继之减至0.98kPa(10cmH2O),hiyxo 30-40次/min。4、 保证有效循环：新生儿窒息在短时间内不致发生心跳停止，因此如能解决呼吸问题，循环当可簋快恢复。如心跳停止多表示窒息时间已很长，只能立即行心外挤压，并同时由脐静脉注入肾上腺素0.1mg。5、为减轻酸血症，可由脐静脉注入5%NaHCO32mmol/kg。6、复苏正确但效果不好时应考虑有无先天畸形、颅内出血等。7、重度窒息患儿复苏后仍需应用氧治疗。当论断为IRDS（idiopathic respiratory distress syndrome特发性呼吸窘迫综合征）时，当需机械通气。局部麻醉利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉（local anesthesia）。感觉神经被阻滞时，产生局部的痛觉及感觉的抑制或消失；运动神经同时被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂时和完全可逆的。一、局部麻醉的一般原则1、麻醉应完善。完全阻滞疼痛传导的径路可达到无痛和避免因疼痛刺激引起的全身反应。2、麻醉前应向病人作充分解释以取得合作。不能合作者，如必须行局部麻醉，应在基础麻醉或强化麻醉下施行。3、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。4、麻醉前询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。应用前应经至少二人对所用药物名称和浓度进行核对。5、用药者应熟悉所用局麻药的药量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力。二、局部麻醉方法和临床应用（一）表面麻醉1、局麻药直接与粘膜接触后，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。2、给药方法：用喷雾器喷于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉，常需多次给药，一般23次，每次相隔5分钟。3、常用药物为：2%利多卡因，0.5%0.75%布比卡因。4、适应症：眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的粘膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用低浓度药物。5、不良反应：局麻药毒性反应，局部组织刺激。（二）局部浸润麻醉1、将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。2、操作方法：“一针技术”，即先行皮内注药形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。“分层注药”，即浸润一层起开一层，以达到完善麻醉的目的。每次注药前应回吸或边注药边进针，以免血管内注药。3、适应症：体表手术，内窥镜手术和介入性检查的麻醉。4、禁忌症：局部感染，恶性肿瘤。（三）神经阻滞1、将局麻药注