外科学-第十八章 颅脑损伤

,第十八章,颅脑损伤,第一节 概述,第二节 头皮损伤,第三节 颅骨骨折,第四节 脑损伤,第五节 颅内血肿,第六节 开放性颅脑损伤,重点难点,颅骨骨折和硬膜外血肿的临床表现和治疗原则,原发性脑损伤和颅内血肿的分类和临床表现,脑损伤的发病机制和治疗原则,概述,第一节,一、定义,颅脑损伤（Craniocerebral Injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨损伤和脑损伤。 三者可单独发生，也可合并存在。颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在。临床诊断应该有全局观，切忌漏诊。,二、流行病学,据柳叶刀神经病学统计，发达国家颅脑损伤年发病率约为790例/10万人。主要的发病原因包括跌落、交通事故、机械力损伤和斗殴。,颅脑损伤的发病原因分布,三、损伤方式,外界暴力,直接损伤,间接损伤,加速性损伤,减速性损伤,挤压性损伤,传递性损伤,挥鞭样损伤,胸部挤压伤,也称创伤性窒息,四、临床及影像学评估,格拉斯哥昏迷计分（GCS评分）三项累计评分： 1315分为轻型 912分为中型 38分为重型（其中35分为特重型） 头部CT对颅脑损伤病变既可定性亦可定量，为首选的检查方法。 绝大部分急性颅脑损伤病变CT平扫即可以确诊。亚急性或慢性病变可以加做增强CT或MRI平扫进一步诊断。,格拉斯哥昏迷评分方法,头皮损伤,第二节,一、分 类,头皮损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮挫伤,头皮软组织层次,二、皮下血肿,因结缔组织层与皮肤层和帽状腱膜层之间连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散且体积较小。 触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折，需要用头部CT检查才能排除骨折的可能。,小儿皮下血肿,三、帽状腱膜下血肿,多由小动脉或导血管破裂所引起。因帽状腱膜下层组织疏松，血液可充满整个帽状腱膜下层，使头皮显著增大。 帽状腱膜下血肿含血量可达数百毫升，在婴幼儿可导致失血性休克。,小儿帽状腱膜下血肿,四、骨膜下血肿,多因局部骨膜剥离或颅骨板障出血而形成，由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。 常伴有颅骨骨折。,骨膜下血肿CT表现,五、头皮血肿鉴别,六、头皮裂伤,（一）头皮裂伤的分类,额部头皮裂伤,（二）头皮裂伤处理原则,尽快止血，加压包扎伤口（伴有不稳定性骨折者不宜加压包扎）。 争取短时间内行伤口清创缝合。 预防感染治疗：预防使用抗生素和注射破伤风抗毒素。 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，对撕脱者小心保护残蒂。,单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤,由于外伤等原因导致头皮大片自帽状腱膜下间隙撕脱。可导致失血性休克。可合并颅骨骨折或脑损伤。,头皮撕脱伤合并 颅骨骨折及脑损伤,七、头皮撕脱伤,（二）头皮撕脱伤处理原则,尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克。 争取短时间内行伤口清创缝合。 预防感染治疗：预防使用抗生素和注射破伤风抗毒素。 手术治疗方式：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮。,（一）头皮撕脱伤临床特点,颅骨骨折,第三节,一、定义和分类,按部位分,颅盖骨折 ( fracture of skull vault ),颅底骨折 ( fracture of skull base),按形态分,线性骨折 ( linear fracture ),凹陷性骨折 ( depressed fracture),按与外界 是否相通分,开放性骨折 ( open fracture ),闭合性骨折 ( closed fracture),粉碎骨折 ( comminuted fracture),洞形骨折 ( penetrating fracture),颅骨骨折 指头颅受外界暴力作用所致颅骨结构改变,颅骨骨折,二、颅盖骨折,发生率以顶骨和额骨为多，枕骨和颞骨次之。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理。,颅盖线形骨折,三、颅底骨折,（一）发生部位及发生率 颅前窝骨折（70%） 颅中窝骨折（15%） 颅后窝骨折（15%）,颅底各部位骨折发生率,（二）颅底骨折三联征,耳、鼻脑脊液漏 颅神经损伤 皮下或黏膜下迟发性瘀血斑,（三）颅前窝骨折,因其常累及眶顶和筛骨 伴有鼻出血、CSF鼻漏 损伤嗅、视神经 球结膜下出血、眼眶周围淤血 （熊猫眼或眼镜征),熊猫眼征,三、颅底骨折,（四）颅中窝骨折,蝶骨骨折可引起CSF鼻漏；颞骨骨折 可引起CSF耳漏。 可伴发面、前庭蜗神经损伤。 可致颈内动脉-海绵窦瘘或致命大出血,脑脊液耳漏 合并颅内出血,（五）颅后窝骨折,在耳后乳突和枕下部可见皮下瘀血，称Battle征 骨折若累及枕骨大孔处可有舌咽、迷走、副神经的损伤,Battle征,（六）颅底骨折的诊断,临床三联征 影像学：头部CT（必要时加做HRCT及三维重建）,CT三维重建示前中颅底骨折,三、颅底骨折,（七）颅底骨折的治疗,颅底骨折本身一般不需特殊处理 可应用抗生素预防感染 体位治疗：半卧位，头部相对固定避免脑脊液流出 禁止堵塞脑脊液流出通道 骨折片压迫视神经行视神经管减压术 脑脊液漏大于1个月者行手术修补漏口,脑损伤,第四节,一、分类和发生机制,脑损伤,原发性损伤,继发性损伤,脑震荡 （cerebral concussion）,脑挫裂伤 （cerebral contusion and laceration）,脑水肿（cerebral edema）,脑肿胀（cerebral swelling）,颅内血肿（ intracranial hematoma）,弥漫性轴索损伤 （ diffuse axonal injury ）,冲击伤常发生在着力部位 对冲伤常发生在着力对侧,冲击伤和对冲伤,二、脑震荡,轻型的弥漫性轴突损伤 为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变,受伤前,受伤后,脑震荡过程中的 神经轴突受力图示,（一）脑震荡与弥漫性轴索损伤的关系,（二）脑震荡的临床表现 短暂的意识障碍（30分钟） 逆行性遗忘 可有头痛、头晕、乏力等症状 神经系统体征（），CT（）,（三）脑震荡的治疗 无特殊治疗，休息及对症支持即可,脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，二者通常是并存的，区别在于软脑膜是否完整。造成脑裂伤的暴力通常更大。,三、脑挫裂伤,（一）脑挫伤与脑裂伤的关系,（二）脑挫裂伤的临床表现 意识障碍：伤后立即出现，长短不一。意识障碍程度与时间提示损伤的程度、范围。 头痛、呕吐：晚期与颅内高压有关。 生命体征：严重颅高压可引起库欣反应。 局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定。,临床表现：意识障碍+局灶症状和体征+头痛、恶心、呕吐。 头部CT：局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿。,（三）脑挫裂伤的诊断,三、脑挫裂伤,（四）脑挫裂伤的治疗,非手术治疗 （1） 一般处理：观察对症治疗，包括：呼吸道、血气分析、电解质及营养支持，抬高床头等。 （2） 冬眠疗法宜行于高热、躁动、抽搐者 （3）降颅内压 （4）神经营养 手术治疗 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术脑内外减压术。,脑挫裂伤的CT表现,四、弥漫性轴索损伤,弥漫性轴索损伤（DAI）指头部受到旋转外力作用后造成的以颅中央区域脑内神经轴索肿胀或断裂为主要特征的一种原发性脑实质的损伤。 显微镜下表现为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴缩球。,轴索损伤图示,（一）弥漫性轴索损伤的定义和病理特点,意识障碍：伤后即刻发生长时间的严重意识障碍。损伤级别愈高，意识障碍愈重 。 瞳孔和眼球运动改变：部分损伤者可有双眼向损伤对侧和向下凝视，但缺乏特异性。 影像学：CT及MRI均无法直接显示，只能间接显示脑组织撕裂出血。,四、弥漫性轴索损伤,（二）弥漫性轴索损伤的临床表现,（三）弥漫性轴索损伤的诊断标准,DAI在MRI扫描中的结果图示,伤后持续昏迷（6小时）。 影像学示脑组织撕裂出血或正常。 颅内压正常但临床状况差。 无明确脑结构异常的伤后持续植物状态。 创伤后期弥漫性脑萎缩。 尸检见特征性病理改变。,（四）原发脑干损伤与弥漫性轴索损伤的关系,原发性脑干损伤(PBI)实际上就是最重的特殊类型弥漫性轴索损伤，而脑震荡则是较轻的一类 。,原发脑干损伤示意图,四、弥漫性轴索损伤,（五）弥漫性轴索损伤的治疗和预后,治疗：急性期给予脱水、纠正呼吸循环紊乱等，维持机体内外环境的平衡；恢复期促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。若病情恶化，应及时复查CT，如发现颅内血肿或严重脑水肿，需立即手术清除血肿或作减压术。 预后：高致死率和致残率。几乎所有植物生存的脑外伤患者及1/3的脑外伤死亡病例，都由弥漫性轴索损伤所引起。,颅内血肿,第五节,一、流行病学,颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发性病变，发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%50%。,男 女,颅内血肿男女比例,颅内血肿的年龄分布图,二、分类,按部位：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿 按时间：急性血肿（3天内）、亚急性血肿（3天3周）、慢性血肿（3周以上）,颅内血肿示意图,三、硬脑膜外血肿,骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦出血及板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。 约占外伤性颅内血肿的30%。,（一）硬脑膜外血肿的病因,硬膜外血肿出血点分布图示,（二）硬脑膜外血肿的临床特点,血肿位置多在原发损伤部位，多为加速伤 多伴有损伤部位的颅骨骨折 原发性脑损伤通常较轻 典型意识障碍类型有中间清醒期（短暂昏迷-清醒-再次昏迷） 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光 反射消失，对侧瞳孔随之散大 锥体束征：血肿侧的对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。,（三）硬脑膜外血肿的诊断,临床诊断：头部外伤病史+临床特点 影像学诊断：头部CT示颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。,（四）硬脑膜外血肿的治疗和预后,1. 治疗 （1）手术治疗：开颅手术或钻孔探查（危急来 不及作CT的情况下 ）。 （2）非手术治疗：血肿无占位效应，无明显意识 障碍者，但须严密监测。 2. 预后 在颅内血肿中疗效相对较好，死亡率低。,硬脑膜外血肿的CT表现,三、硬脑膜外血肿,单纯型硬膜下血肿发生图示,四、硬脑膜下血肿,出血来源分两型：复合型血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。单纯型血肿较少见，为静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致。 约占外伤性颅内血肿的40%。,（一）硬脑膜下血肿的病因,（二）硬脑膜下血肿的临床特点,血肿位置多在损伤部位对侧，多为减速伤 多不伴颅骨骨折。 原发性脑损伤通常较重。 意识障碍：通常进行性加深，无中间清醒期。 局灶性体征：据受伤部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等。 高颅压症状：头痛、呕吐、意识障碍加重、脑疝体征。,临床诊断：病史+临床表现 影像诊断：CT示颅骨内板与脑表面之间高密度或混合密度新月形、半月形影。,四、硬脑膜下血肿,（三）硬脑膜下血肿的诊断,手术：开颅血肿清除、去骨瓣减压术。 非手术治疗：病情稳定、出血量少者。,（四）硬脑膜外血肿的治疗,硬脑膜下血肿的CT表现,好发于50岁以上病人，有轻微的头外伤或无外伤史。 年长病人脑萎缩导致脑组织和颅骨容易发生相对运动而引起桥静脉撕破。,萎缩脑组织=干核桃仁,四、硬脑膜下血肿,（五）慢性硬脑膜下血肿的病因,四、硬脑膜下血肿,（六）慢性硬脑膜下血肿的诊断,慢性颅内高压症状。 血肿压迫所致的局灶症状和体征。 脑功能不全症状、精神症状。 CT表现颅骨内板下低密度新月形影，少数为 高、等或混杂密度。 MRI表现为脑表面新月形或半月形短T1，长 T2信号影。,（七）慢性硬脑膜下血肿的治疗,凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻 孔置管引流术。 术后抬高床位，适当补液扩充血容量促进脑 组织复张。,慢性硬脑膜下血肿的CT和MRI表现,脑内血肿图示,五、脑内血肿,（一）脑内血肿与脑挫裂伤的关系,脑内血肿多伴有脑挫裂伤，或由多发脑挫裂 灶汇合而成。约占颅内血肿的10%。,临床上确诊还需借助影像学：CT扫描可证实脑内血肿的存在，表现为脑挫裂伤