幼儿园学生健康登记卡 承诺书
幼儿园学生健康登记卡建卡学校:_ 填卡时间:2020年_月_日学生姓名:_性别:_出生年月:_班级:_户籍地:_家长电话:_现居住地址:_家庭全部成员姓名是否有发烧、干咳等状况是否经过或者接触过湖北、温州等重点疫情防控地区是否经过确诊病例超过100人的设区市是否经过连续14天居家观察备注说明:开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可自制。承诺书为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生健康平安,我和我的孩子作出以下承诺:我们全体家庭成员,已于_月_日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到了14天,此前没有去过湖北、广州、温州等重点防控地区,没有接触湖北、广州、温州等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。)_承诺人签名:_学生签名:_日期:_