外科学-第十二章 创伤
,第十二章,创 伤,第一节 创伤概论,第二节 创伤的诊断与治疗,第三节 战伤救治原则,重点难点,创伤愈合的基本过程及影响创伤愈合的因素 创伤和战伤常见并发症 创伤救治基本流程 创伤急救基本技术,创伤后全身反应,创伤评分 战伤救治基本原则和救治流程,创伤概论,第一节,挫伤 擦伤 刺伤 切割伤 挤压伤 撞击伤 火器伤,（一）按致伤机制,外科学（第9版）,一、创伤分类,头部伤 颌面部伤 颈部伤 胸（背）部伤 腹（腰）部伤 骨盆伤 脊柱脊髓伤 四肢伤 多发伤,（二）按受伤部位,外科学（第9版）,一、创伤分类,（三）按伤后皮肤或黏膜完整性,外科学（第9版）,一、创伤分类,闭合伤挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等。 开放伤擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤。,（四）按伤情轻重,轻度、中度、重度伤,外科学（第9版）,根据伤口（伤道）情况可分为： 切线伤：体表切线方向沟槽伤道 贯通伤：有入口和出口 盲管伤：有入口无出口（也称穿透伤） 反跳伤：入口和出口集中于一点,根据伤口（伤道）情况分类,外科学（第9版）,1. 局部反应：炎症反应,（一）创伤反应,2. 全身反应：非特异性应激反应,外科学（第9版）,二、创伤病理,（二）伤口愈合,1.一期愈合：清洁伤口的愈合,2.二期愈合：感染伤口的愈合,外科学（第9版）,一期愈合伤口 （瘢痕组织少，多见于清洁伤口愈合）,二期愈合伤口 （特点是瘢痕组织多，多见于感染伤口愈合）,感染 休克 脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍 创伤后应激障碍,（三）创伤并发症,外科学（第9版）,创伤的诊断与治疗,第二节,1. 受伤情况：致伤原因 受伤的时间和地点 受伤时的体位,（一）受伤史,2. 伤后表现及其演变过程,外科学（第9版）,一、创伤的诊断,3. 伤前情况,1. 初步检查（初次评估）：一般按照“ABCDEF”的顺序进行检查。,（二）体格检查,2. 详细检查（二次评估）：可按照“CRASH PLAN”的检诊程序，心脏（C）、呼吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、头部（H）、骨盆（P）、肢体（L）、动脉（A）、检诊程序神经（N） 。,外科学（第9版）,一、创伤的诊断,3. 伤口检查：伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。,1. 实验室检查：常规检查，电解质检查,（三）辅助检查,2. 穿刺和导管检查,外科学（第9版）,一、创伤的诊断,3. 影像学检查：X线平片、MRI、CT,1. 首先抢救危重情况（窒息、大出血、心搏骤停等） 2. 检查步骤尽量简捷，勿因检查而加重损伤 3. 重视症状明显的部位 4. 接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人 5. 密切观察，争取尽早确诊 6. 生命体征相对平稳，进行影像学检查,（四）创伤检查的注意事项,外科学（第9版）,一、创伤的诊断,1. 复苏：用于心跳、呼吸骤停时,（一）急救,外科学（第9版）,二、创伤的处理,胸外心脏按压：一手掌根部置于伤员胸骨中、下1/3交界处，另一手掌呈直角交叉压于其上，前臂与伤员胸部垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向按压。速度为每分钟大于100次，按压/松开时间1：1，每按压30次，行人工呼吸2次。 必要时行电击除颤。,胸外心脏按压,2.通气,外科学（第9版）,呼吸道阻塞原因 异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤 血肿压迫：多见于颈部血管伤 气管受损：多见于颈部伤 伤员昏迷：多见于颅脑伤 喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤 肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤,外科学（第9版）,外科学（第9版）,喉罩通气,环甲膜穿刺通气,3.止血,外科学（第9版）,指压止血法 （用于动脉出血的临时止血）,4.包扎,外科学（第9版）,三角巾头部包扎法,三角巾风帽式包扎法,5.固定,外科学（第9版）,卷式可塑性夹板固定方法 （该方法一般作为现场临时固定，到达医院后应改用制式固定）,6.搬运,外科学（第9版）,单人搬运,1. 判断伤情：致命性创伤, 手术治疗 平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备 潜在性创伤，密切观察，进一步检查 2. 呼吸支持: 胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧 3. 循环支持: 积极抗休克 4. 镇静止痛：哌替啶75100mg 或盐酸吗啡510mg 5. 防治感染：破伤风抗毒素, 抗生素 6. 密切观察：监测和进一步检查 7. 支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持,（二）进一步救治,外科学（第9版）,二、创伤的处理,（三）批量伤员的救治,外科学（第9版）,二、创伤的处理,批量伤员的救治,外科学（第9版）,第一类 红色 伤势严重，威胁生命，需紧急救治 第二类 黄色 伤势较重，暂无生命危险 第三类 绿色 伤势较轻，独自处理，自行转院 第四类 黑色 已死亡或无法救治,检伤分类,（四）损害控制外科策略,外科学（第9版）,二、创伤的处理,损害控制外科（damage control surgery，DCS）策略，其是针对严重创伤病人处于生理极限时采用的早期简化手术、复苏待病人生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术的救治策略。,（五）软组织闭合性创伤的治疗,外科学（第9版）,二、创伤的处理,1. 临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红 继而转为皮下青紫瘀斑 2. 治疗: 常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗） 挫伤后有血肿形成时，可加压包扎 强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤 闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动 重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗,（六）开放性创伤的处理,外科学（第9版）,二、创伤的处理,清洁伤口： 无菌手术切口，可以直接缝合 2. 污染伤口: 细菌污染但尚未构成感染 清创后一期缝合或二期缝合 3. 感染伤口: 伤口已发生感染 先引流，再作其他处理,（七）清创术,外科学（第9版）,二、创伤的处理,时机：伤后68小时内，越早越好 2. 步骤：,先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾,外科学（第9版）, 沿原伤口切除创缘皮肤12mm，必要时可扩大 注意：肢体部位应沿纵轴切开 经关节的切口应作S形切开, 切开深筋膜,外科学（第9版）, 切除失活组织, 清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖, 取出游离污染的碎骨片 注意：与骨膜相连的大骨片应保留,外科学（第9版）, 彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔, 骨折对位,外科学（第9版）, 缝合筋膜, 缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创 如伤口张力大，可行减张缝合,外科学（第9版）,战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条 注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合,战伤救治原则,第三节,大批伤员 野战环境（气候，地形，常需转移） 资源有限（人员，物资缺乏） 分级救治（伤员需多次转运）,外科学（第9版）,一、战伤救治特点,（一）组织损伤分区,外科学（第9版）,二、火器伤处理原则,（二）处理策略,外科学（第9版）,一、火器伤处理原则,全面了解伤情 优先处理危及生命的损伤 积极抗休克 早期抗感染 伤口处理：早期清创，延期缝合,创伤的概念和分类，致伤因子致伤作用机制，创伤愈合的类型； 创伤病史和临床表现； 创伤救治基本流程； 战伤的救治原则和组织。,外科学（第9版）,思考题,简述创伤的分类。 创伤急救的技术有哪些？ 简述清创步骤。 平时创伤清创与战伤伤口清创的区别。 创伤急救程序如何？ 大批伤员救治时应注意什么？,外科学（第9版）,思考题答案,1.创伤的分类 一是按致伤机制分类，可分为挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等； 二是按受伤部位分类，可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤； 三是根据伤后皮肤有没有伤口，分为闭合伤和开放伤。 2.创伤急救的技术 通气，止血，包扎，固定，搬运，后送，心肺复苏。,外科学（第9版）,3.清创步骤 覆盖伤口；切除创缘，切开深筋膜；切除失活组织, 清除血肿、凝血块和异物；取出游离污染的碎骨片；彻底止血后，冲洗伤腔；骨折对位；缝合筋膜；缝合伤口，并置引流条。 4.平时创伤清创与战伤伤口清创的区别 战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞和（或）放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）。,外科学（第9版）,5.创伤急救程序,外科学（第9版）,6.大批伤员救治时应注意 需要将有限的资源首先用于最需要救治和救治效果最显著的伤员，使绝大多数伤员获益；检伤分类；紧急救治前移。,
