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眼袋整形知情同意书

  • 资源ID:138076577       资源大小:18KB       
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眼袋整形知情同意书

睑袋切除手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号治疗建议和介绍医生已告知我需要在 麻醉下进行 术手术简介-睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口,切除部分眶隔内脂肪,切除多余皮肤,缝合切口。手术潜在风险和对策医生告知我睑袋切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、 有关手术的情况:1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;2) 我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;5) 我理解人体的两侧并不 完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致;2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定的风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:1) 出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。2) 感染:伤口可因感染而使瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕:术后必定会留下切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3、 特殊风险:1) 下睑外翻,严重时需手术纠正,费用自理。2) 随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现,可考虑再次手术治疗,费用自理。3) 术后效果不理想,双侧不完全对称。4) 睫毛部分脱失。5) 下睑退缩、下睑皱襞,必要时可手术治疗,费用自理。6) 溢泪或眼睛干燥,需对症治疗,费用自理。7) 补充项目患者知情理解签字,经认真阅读了解手术风险, 同意手术 患者姓名 日期: 年 月 日 术前交代医生: 交代时间: 年 月 日

注意事项

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