妇科学习笔记.doc

第一单元绪论1、妇科第一张方剂是（四乌贼骨蘆茹丸），出血（黄帝内经）2、我国现在的第一部妇产科专著、最早妇子生理和病理医书（经效产宝）3、最早记载异常胎位和纠正胎位手法的书（杨子建十产论）4、最早提倡节欲、晚婚的书（褚氏遗书）5、开创中医产科器械手术助产的先例（儒门事亲）6、我国最早的女医生（淳于意）7、将产科独立分科的朝代是（宋代）第二单元女性生殖系统解剖一、骨盆1、骨骼构成：骶骨、尾部、左右两块髂骨2、关节：耻骨联合、骶髂关节、骶骨关节3、韧带：骶尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带和骶尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带。4、平面：入口平面：前后径11cm出口平面骨盆最大平面骨盆最小平面（中骨盆平面）与分娩关系最密切横径10cm（坐骨棘间距离）前耻骨联合下缘，两侧坐骨棘，后骶骨下端。5、后矢状径：坐骨结节连线中点至骶尾关节间的距离。6、骶耻外径的距离：耻骨联合上缘中点至第5腰椎棘突7、直结合径：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点间的距离二、内外生殖器（一）子宫及韧带1、子宫（1）组织结构子宫内膜：功能层有周期变化基底层无周期变化子宫肌层：外层多纵行，内层环行，中层多各方交织子宫浆膜层（2）子宫颈主要构成：结缔组织子宫颈管粘膜上皮细胞呈高柱状，有脉体宫颈阴道部鳞状上皮覆盖宫颈癌的好发部位：宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处子宫峡部上端解剖学内口下端组织学内口（3）阴道：复层鳞状上皮细胞，无腺体，上宽上窄，前短后长。2、韧带维持子宫正常位置：子宫4对韧带及盆底肌肉，筋膜支托（1）圆韧带：起于子宫双角的前面，输卵管近端的下方向前下方达两侧骨盆壁。穿过腹股沟终于大阴唇前端维持子宫前位的主要韧带（2）阔韧带：由子宫两侧开始，达骨盆壁子宫动静脉和输尿管从此基底穿过（3）主韧带：横行于宫颈两侧和骨盆侧壁为固定宫颈位置的重要组织（4）宫骶韧带：从宫颈后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。间接维持子宫前位的韧带（5）骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）：卵巢功静脉穿过（6）卵巢韧带（卵巢固有韧带）：卵巢内侧与子宫角间的韧带子宫全切并双附件切除时，易损伤输尿管的是（主韧带、骶骨韧带、漏斗韧带、后腹膜）（二）输卵管全长814cm由内向外：间质部、峡部、壶腹部、伞部组织构成（外内）：浆膜层，平滑肌层，粘膜层（三）卵巢大小：4*3*1cm重56g表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖。组织：皮质（外层）有原始卵泡及致密结缔组织髓质（内层）无卵泡（四）外生殖器阴阜大阴唇：易形成大阴唇血肿小阴唇：有N末梢，极敏感阴蒂：有N末梢，敏感阴道前庭：球海绵体体肌覆盖会阴侧切术能切到的肌肉（会阴深横肌，球海绵体肌及耻尾肌）三、邻近器官：尿道，膀胱，输尿管，直肠，阑尾四、血管、神经、淋巴（一）血管1、卵巢动脉来自腹主动脉（左侧左肾动脉）2、子宫动脉来自髂内动脉前干的分支3、阴道动脉为髂内动脉前干的分支上段：由子宫动脉供应下段：由阴部内动脉和痔中动脉供应4、阴道内动脉为髂内动脉前干的终支（二）淋巴1、内生殖器淋巴阴道下段腹股沟淋巴结阴道上段、宫颈闭孔淋巴结、髂内淋巴结子宫体及底部、输卵管、卵巢腰淋巴结子宫体两侧腹股沟浅淋巴结2、外生殖器淋巴腹股沟浅淋巴结：会阴，阴道下段，肛门部，下肢的淋巴腹股沟深淋巴结：阴蒂，股静脉淋巴，腹股沟浅淋巴（三）神经1、外生殖器阴部N2、内生殖器交感N与副交感N支配。五、骨盆底（一）位置：前为耻骨联合，后为尾骨尖，两侧耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节（二）组织结构1、外层（浅层筋膜与肌肉）（1）球海绵体肌：覆盖前庭球及前庭大腺，向后与肛门外括约肌互相效叉而混合的肌肉（2）坐骨海绵体肌：从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上，集合于阴蒂海绵体（3）会阴浅横肌：自两侧坐骨结节内侧面中线会合于中心腱（4）肛门外括约肌：围绕肛门，后端与肌尾韧带相连，前端合于中心腱2、中层（泌尿生殖膈）：会阴深横肌，尿道括约肌3、内层（盆膈）：（1）肛提肌（耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌）加强盆底托力的肌肉，是骨盆底最有力的肌肉。（2）筋膜第三单元女性生殖系统生理一、激素卵巢主要合成分泌的激素是（雌激素，孕激素）1、雌激素作用（1）促子宫发育，使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性（2）使子宫内膜增生（3）使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉丝（4）促输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅（5）促阴道上皮细胞增生和角化，阴唇发育、丰满影响阴道自净的激素（6）使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促第二性征发育（7）促卵泡发育（8）通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌雌激素抑制下丘脑分泌FSH，促分泌LH（9）促钠水潴留（10）促骨中的钙沉积2、孕激素作用（1）使子宫肌松弛，活动力下降，降低妊娠子宫对催乳素的敏感性（2）使增生期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜（3）使宫颈口闭合，粘液减少，变稠，拉丝减少（4）抑制输卵管肌节律性收缩的振幅（5）使阴道上皮细胞脱落加快（6）在雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育（7）通过对下丘脑的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌孕激素抑制下丘脑分泌LH（8）通过中枢N系统有升温作用（9）促钠水排泄3、FSH（卵泡刺激素）与LH（黄体生成激素）由垂体在下丘脑的作用下分泌FSH：在排卵前12日水平达高峰刺激成熟卵泡排卵，促排卵后卵泡变成黄体，产生孕激素和雌激素。二、子宫内膜及生殖器的周期性变化（一）子宫内膜的周期性变化1、增生期（514天）早期（57）：腺上皮细胞呈立方形或低柱状中期（810）：间质水肿明显，腺体数目增多增长，呈弯曲形。腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，有分裂相晚期（1114）：上皮细胞呈高柱状，腺体更长呈弯曲状，间质细胞呈星状，结合成网状2、分泌期（1528天）早期1519）：内膜腺体更长，屈曲明显，腺上皮细胞核下出现含糖原的小泡，间质水肿中期（2023）：内膜呈锯齿状，顶浆分泌，间质水肿疏松晚期（2428）：呈海绵状，有糖原溢出，上皮细胞下的间质分化多，肥大的蜕膜样细胞。3、月经期（14）：雌激素水平更低，无孕激素（二）生殖器其他部位的周期性变化1、阴道粘膜排卵前：雌激素作用。阴道上皮底支细胞增生中层与表层细胞出现角化排卵后：孕激素作用。阴道上皮细胞大量脱落（脱落多为中层或角化前细胞）2、宫颈粘液排卵前：雌激素作用。粘液稀薄透明，拉丝，可见羊齿状结晶排卵后：孕激素作用。粘液分泌，质粘稠而混浊易断，第22日消失椭圆体。周期性变化不受性激素影响的是（卵巢生发上皮）卵巢主要合成雌二醇和雌酮两种雌激素促卵泡素：直接调节卵巢的周期性变化。第四单元妊娠生理一、受精及受精卵发育、输送、着床1、精子获能部位：子宫及输卵管2、受精部位：输卵管壶腹部与峡部联接处3、受精：精子头部与卵子表面接触开始受精卵原核与精原核融合受精完成4、受精卵发育：桑椹胚（受精后第3日）晚期囊胚（受精后第4日）入宫腔5、着床时间：受精后第67日6、着床条件：透明带必须消失囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合必须有足够的孕酮7、着床后，子宫内膜变化：迅速发生蜕膜变底蜕膜，包蜕膜，真蜕膜二、胎儿1、胎盘（1）构成：羊膜构成胎盘的胎儿部分叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分。是胎盘的主要部分底蜕膜构成胎盘母体部分、（2）功能：气体交换，营养物质供应，排除胎儿代谢产物，防御罷及合成功能。2、胎膜由绒毛膜和羊膜组成3、脐带：一条静脉，两条动脉（脐静脉含氧量高）4、羊水：保护胎儿和母体三、母体血液变化：（1）血容量至妊娠3234周达高峰（2）RBC，血红蛋白，网织红轻度（3）WBC至妊娠30周达高峰，主要是中粒增多（4）凝血因子：高凝状态，PT略低少，血浆纤维蛋白（5）血浆蛋白泌尿：肾血浆流量、肾小球滤过率易患急性肾盂肾炎第五单元孕期监护及保健一、产前检查首次产检时间：确诊早孕时产科四步角诊法检查：子宫大小，先露情况，胎方位骨盆测量：1、髂棘间径2326cm间接推测骨盆入口横径2、髂嵴间径2528cm间接推测骨盆入口横径3、粗隆间径2831间接推测中骨盆横径4、骶耻外径1820间接推测骨盆入口前后径长度5、坐骨间径8.59.5直接测骨盆出口横径长度6、耻骨弓角度：9080反映骨盆出口横径的宽度二、胎儿成熟度1、胎盘功能检查：尿雌三醇；血清胎盘泌乳素；血清耐热性碱性磷酸酶；血清催产素酶；催产素激惹试验；阴道脱落细胞2、胎儿成熟度检查指标（1）B超测胎头双丁径8.5（2）羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值2肺成熟（3）羊水中肌酐176.8肾成熟（4）羊水中胆红素类物质SOD4500.02肝成熟（5）羊水中淀粉酶450唾液腺成熟（6）羊水中含脂肪细胞出现率达20%皮肤成熟3、先天畸形诊断（1）羊水中甲胎蛋白开放性N管异常或无脑儿（2）B超（3）羊膜腔胎儿造影胎儿体表畸形及消化管畸形4、胎儿遗传性疾病诊断羊水细胞培养第六单元分娩一、决定分娩的三因素：产力、产道、胎儿（一）产力1、子宫收缩力是临产主要产力迫使宫颈管短缩直至消失，宫口扩大胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。2、腹肌及膈肌收缩力第二产程娩出胎儿的重要辅助力量促胎盘娩出3、肛提肌收缩力协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转作用协助胎头仰伸及娩出有助于胎盘娩出（二）产道1、骨产道：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面2、软产道：子宫下段，宫颈，阴道及骨盆底软组织（三）胎儿：大小，胎位，有无畸形双顶径胎头最大的横径枕下前囟径胎头俯屈后以此径通过产道矢状缝是确定胎位的重要标志二、枕先露的分娩机制1、衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平2、下降胎头沿骨盆轴前进的动作3、俯屈上枕横径变为枕下前囟径4、内旋转矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致5、仰伸胎头娩出，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口6、复位胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转457、外旋转胎头与胎肩垂直8、胎儿娩出三、分娩的经过1、临产的主要标志：规律宫缩，胎头下降，宫口扩张2、产程第一产程（宫颈扩张期）：规律宫缩到宫口开全（1112小时）宫口扩张潜伏期（3cm）：8小时16h为延长活跃期（410cm）4h8h为延长胎头下降：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明破膜：多在宫口近开全时破裂灌肠条件：初产妇宫口