脓毒症新概念SOFA在急诊应用的评价-周荣斌.pdf

2016 解放军陆军总医院解放军陆军总医院 周荣斌周荣斌 2016.06.19 纲要 1.Sepsis1.0概念； 2.Sepsis2.0概念； 3.Sepsis 1.0-2.0概念局限性； 4.新定义：Sepsis3.0的详细介绍 脓毒症 虽然现今使用的脓毒症定义首先出现于 20 世纪末，但早 在 2000 多年前希波克拉底就对其进行了简单描述， 大 抵是指与组织分解相关的局限性感染等自然病程变化。 在随后的很长时间内，人们曾一度认为脓毒症是由于微 生物作用于人体而产生的病理生理变化，然而医学界对 该病的探索并未止步于此。 脓毒症 19 世纪， 伴随病理学的发展，“sepsis”一词已并非局 限于单纯的感染， 1873 年， Green 等人将伴有远处转 移的感染（脓肿）定义为“Pyemic”， 将其不伴有远处 播散的感染命名为“Septicemic” 加以区分； 1880 年， Flint等人在医学原理 (Principles ofMedicine) 中指出： 在被诊断为“Septicemic” 的部分患者中并未发现细菌 存在的微生物证据，而将当时定义为“Sepsin” 的一种 腐败液体注入动物体内后，也可以引起脓毒症的临床症 状及体征，据此对该病诸多的诊治依据产生了怀疑。 到 20 世纪初， 脓毒症被认为是细菌经感染伤口进入血液系 统后在内繁殖并随血流播散至全身的一种严重感染。 1985 年， Goris 提出全身炎症反应的概念， 认为机体 在细菌内毒素攻击后，可产生大量促炎症细胞因子和炎 症介质， 引起全身炎症反应， 并诱发多器官功能障碍综 合征（Multiple organ dysfunction syndrome， MODS）。 1987 年， Roger Bone 首次引用“全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome， SIRS)” 这一术语，用来描述具有发热、白细胞增多症、心动过 速和呼吸急促的患者。共同为随后的诸多理论研究奠定 重要基础。 纵观历史发展，我们不难发现在较长一段时间内诸如： 感染（inflammation）、菌血症(bacteremia)、脓毒症 （sepsis）、败血症(septicemia)、脓毒综合征( sepsis syndrome )、脓毒症休克(septic shock） 等许多不准确 并且极易混淆的医学名词相互替换使用。 这种情况不但 不能确切反映疾病发生的本质、 临床病生理过程和转归， 同时也给基础科研、 临床研究以及流行病学调查造成了 一定困扰。 Sepsis 1.0-2.0 Sepsis 1.0 1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM） 召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应 （SIRS），并制定了SIRS的诊断标准，对脓毒症等相关概念 做出了具有里程碑式的较为明确的定义。 SIRS确诊须具备以下四点中的至少两点: 1.体温380C或90次/分 3.呼吸20次/分或过度通气,PaCO212*109/L或12000/l或10% ） SIRS与脓毒症 脓毒症: 感染+SIRS2 脓毒症休克：是严重脓毒症的特殊类型，即严重感染导致 的循环衰竭，尽管进行了充分的液体复苏，机体仍灌注不 足。 随着Sepsis 1.0诊断标准的深入推广，2003-2011年脓毒 症的诊断率提高了170%，而同期肺炎的诊断率却下降了 22%，这提示并非所有被诊断的患者都是脓毒症。基于感 染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损 害及其严重程度的病理生理特征。 1、假阴性 脓毒症休克虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织 低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注和低血压 等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准。不同研究诊断 采用的血压标准、乳酸水平、血管活性药物和液体复苏 量及目标等均有差异，因而导致研究间产生明显的异质 性，不利于对感染性休克的深入认识和探讨。可见，脓 毒症休克的诊断标准需要统一。 2、缺乏可操作性 SIRS 产生SIRS的各种病因及其相互之间的关系可分为两类： 感染引起的菌血症、真菌血症、寄生虫症、病毒血症等造 成全身性感染引发SIRS；由多发性创伤、烧伤、低血容 量性休克、药物热、急性胰腺炎等非感染因素引发SIRS。 SIRS被质疑被质疑 研究人员收集了2000-2013年间澳大利亚和新西兰 的172个ICU的病人数据。研究人员首先明确病人出 现感染和器官衰竭，然后根据SIRS标准对病人进行 分组：符合两个及以上标准组（SIRS阳性严重脓毒 症）；小于两个SIRS标准组（SIRS阴性严重脓毒 症）。 比较两组病人的临床特征和临床结局。 在此试验中，109663例出现感染和器官衰竭。其中， 96385例患者（87.9%）为SIRS阳性重症脓毒症， 13278例（12.1%）为SIRS阴性严重脓毒症。在14年的 时间里，这两组有相似的特征和死亡率变化.两个SIRS标 准不能有效地预测死亡率的增加。 感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。来 自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰 竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准。因此， 基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。基于SIRS的脓 毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断，脓毒 症的诊断标准亟需修订和更新 3、缺乏准确性 1.0 不特异，缺乏可操作，不准确 SIRS的诊断标准虽然存在诸多缺陷，但是 SIRS 所反映 的实际是机体对于所有致炎物质(包括非感染因素与感染 因素)所表达的普遍的 、正常的和生理性的反应 ; 而脓毒 症所表达的却是相对少见的 、异常和病理性的反应 。 所以用 SIRS 的标准将其作为一个病症进行诊断时敏感 性过高而缺乏特异性。 Sepsis 2.0 2001年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科 医师协会/美国胸科学会/美国外科感染学会 （SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议对脓毒症的 诊断标准进行修订。会议提出了包括20余条临床症状和 体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis 2.0。 Sepsis 2.0诊断标准 脓毒症：在SIRS两项标准+感染证据的基础上，同时满 足以下两条诊断标准，包括（炎症参数、血流动力学参 数、器官功能障碍参数、组织关注参数），详细指标， 见后表。 严重脓毒症：符合上述脓毒症诊断标准（有感染或可疑 感染证据，同时具备2项SIRS的条件）的患者，72小时 内有器官功能障碍证据者，器官功能障碍可以通过 M arshall 评分系统(MODS),或序贯器官衰竭评分(SOFA)进 行诊断和评估其严重性 . 脓毒症休克：严重脓毒症患者在给予充分的液体复苏后 仍无法纠正的持续性低血压。其诊断标准为 :收缩压 < 90 mm Hg(在儿童 40mm Hg ; 平均动脉压 2 s ; 四肢 厥冷或皮肤花斑 ; 尿量减少 . 发病率发病率 病死率病死率 基于基于SIRS诊断标准，脓毒症发病诊断标准，脓毒症发病 率明显上升，但是病死率逐渐下降，率明显上升，但是病死率逐渐下降， 是临床救治手段的明显进步还是诊是临床救治手段的明显进步还是诊 断标准的过于宽松？断标准的过于宽松？ 2.0 局限性 随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深 入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越 来越明显： 1、SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染 引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS，对脓毒症并 非特异性标准，即出现所谓的假阳性标准； 2、应用SIRS标准太过敏感，缺乏特异性 3、Sepsis2.0的标准过于复杂，诊断指标太过繁琐， 且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临 床认可和应用，目前临床上仍大多数以SIRS+感染来诊断 脓毒症。 4、Sepsis2.0的定义中严重脓毒症为合并器官功能障 碍的感染，与多器官功能障碍综合征 （MODS）难以鉴别。 Sepsis2.0 Sepsis2.0虽然强调了感染对于脓毒症发病是重要的，但 相当一部分脓毒症患者却始终不能获得确切的感染灶和 细菌学证据。由此可见， 脓毒症可以不依赖细菌和毒素 的持续存在而发生和发展， 脓毒症不仅指有病原微生物 入侵机体， 更侧重机体的反应性，或者是机体的感染虽 然可能已经被控制，但是炎症反应的瀑布样级联反应仍 会继续发生，而且Sepsis2.0仍然采用了SIRS标准诊断 脓毒症，必然面临同Sepsis1.0同样的缺陷。所以制定新 的定义和诊断标准势在必行。 Sepsis3.0 随着研究的深入，人们对Sepsis的本质有了更加深刻的 理解，认为Sepsis其实与机体的促炎和抗炎反应的早期 激活有关，进而出现了一系列如心血管、激素、代谢、 出凝血、神经等非免疫性改变，这也是SIRS标准没有涉 及到的。因此，Sepsis应该是“因为机体对感染的反应 失调损伤了自身组织，从而出现的一种威胁生命的状 况。” Sepsis3.0 新定义认为，脓毒症是1、宿主对感染的反应失调，产生 危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致宿主产 生内稳态失衡、2、存在潜在致命性风险、需要紧急识别 和干预。脓毒症新定义3、强调感染导致的器官功能障碍， 反映了比普通感染患者更复杂的病理生理状态。 Sepsis 3.0的定义4、不再采用SIRS的概念 Sepsis3.0 不再依靠临床征象或者是感染的标志物来诊断脓毒症， 而是着重观察存在的器官功能障碍（Organ Dysfunction） 的进展，从而评估这些器官功能障碍是否由于脓毒症。 当机体没有明确病因的器官功能障碍时，我们就高度怀 疑是脓毒症引起的 5、当SOFA评分2时，可以认为患者出现器官功能障碍， 也就是说Sepsis 3.0=感染+SOFA2。 当患者的SOFA评分2时意味着院内死亡率可达到10%， 甚至目前显示不太严重的感染也可能会进一步恶化，需 要及时的给予处理。 Sepsis3.0的定义中脓毒症休克指尽管有足够的容量复苏， 合并顽固性低血压需要血管加压药，维持中心静脉压MAP 65mmHg，血清乳酸水平2mmol/L.脓毒症休克因为循 环和组织代谢异常导致患者的病死率极高。 qSOFA 快速SOFA评分 qSOFA:呼吸频率22次/min; 格拉斯哥昏迷评分13分(精神状态改变）; 收缩压100 mmHg。 qSOFA为可能或已并发器官功能损害的感染或可疑感染患 者提供了快速、便捷的诊断标准，其在于帮助临床医生尽 早识别感染的严重程度并启动早期及时治疗。尤其对临床 医生尚未意识到发生感染的患者，如发现患者符合qSOFA 的诊断标准，则应及时处理并积极明确感染部位。 qSOFA qSOFA的方法是学者们在分析哪些指标能够引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险时发现：血 压、血乳酸水平和液体复苏量以上三个指标具有很好的 代表意义。 但由于各地液体复苏量的标准不同，所以重点强调另外2 个指标，即血压和乳酸水平。再次经过大数据分析后的 结果表明，在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时， 患者的死亡率为30%左右，但在此基础上当血乳酸水平 2 mmol/L时，其死亡率可达到42%，而只发生Sepsis 的患者的死亡率仅8%12%。 qSOFA更适用于非ICU患者 研究发现，对于在ICU外的患者，早期诊断其是否合并 脓毒症至关重要，但是由于SOFA评分系统复杂，而且需 要较多的实验室的检查，会耽误治疗时机，所以qSOFA 简便快捷，对于非ICU患者的预测效度高于SOFA评分。 在非 ICU 患者中，应用qSOFA 的住院死亡率的预测效 度要高于SOFA ，相对于qSOFA 得分低于 2 分者，得分 2 分者住院死亡率风险高了3 - 14