超声诊断_肝脏

肝脏疾病的超声诊断,李立峰,1,适应症： 1.占位性病变 实质性：良性肿瘤 -血管瘤 恶性肿瘤 -肝癌 液性：肝囊肿、肝脓肿、肝包囊虫 2.弥漫性肝病：肝硬化、血吸虫病肝、 淤血肝、脂肪肝 3.肝外伤,2,一、正常肝脏的超声解剖 （一）解剖 1.形态,肝脏呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部，其上界与膈同高，平右侧第五肋间，下界一般不超过右肋弓，肝的膈面呈圆顶形。肝的表面有一层纤维膜，称为肝包膜。肝前面的镰状韧带将肝分为左右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚,3,肝脏下面也就是脏面，凹凸不平，有左、右两条纵沟和中间一条横沟，形成H形结构. 横沟即为第一肝门，内有 PV、HA、BD出入 右前纵沟-胆囊窝，内有胆囊 右后纵沟-腔静脉窝，内有IVC通过，其后上端为HV进入IVC部位，即第二肝门所在 左前纵沟-肝园韧带，是胎儿附脐静脉的遗迹 左后纵沟-肝静脉韧带，是胎儿时期静脉导管的遗迹 从胆囊中线到下腔静脉左缘连线，将肝分为左半肝、右半肝，横沟前方为方叶，后方为尾状叶,4,2.肝内的管道系统 肝内的管道系统有两大系统，即格林森（Glison）系统和肝静脉系统。 (1)格林森氏系统 也称门管鞘系统，它包括门静脉，肝动脉和胆管，这三者在肝内走行一致，由第一肝门出入肝，在肝门处一般门静脉在后，胆管在右前，肝动脉 在左前,5,A.门静脉，是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头、颈交界汇合而进入肝脏，它把胃肠道吸收的营养物质带入肝内 B.肝动脉是腹主动脉的第一腹侧支腹腔动脉的分支，它带含 氧血入肝 C.胆管则起于肝内毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管，肝段及左、右肝管，然后在肝门横沟内汇合成肝总管出肝,6,（2）肝静脉系统 肝静脉起源于肝实质内毛细血管，逐步汇合成左、中、右三支肝静脉（位于肝的段、裂中），于第二肝门处汇入下腔静脉终入右心房 三支肝静脉是肝脏分叶、分段的基础,7,（二）正常肝脏的声像图： 1.肝的包膜是光滑的,膈的回声呈一条增强的弧形光带 2.肝实质表现为中等或中等偏低的点状回声，分布是均匀的 3.肝内的管道系统走向是清晰 4.肝右叶下缘角75，肝左叶下缘角45,8,(三）常用切面 1.肝右肋缘下缘断面 探头置于右肋缘下，从右下方沿肋缘向左上方滑动扫查，直至胸骨下端，这个切面显示第一肝门及第二肝门 2.肝右肋间切面 探头从右侧第4或5肋间开始，从上而下逐肋间进行探查，观察到门脉主干，右支及右前、右后分支（长轴切面）、肝静脉短轴 3.肝脏的纵切面 剑突上纵切能得到肝腹主A的纵断面，可以显示腹主动脉的长轴、腹腔动脉、肠系膜上动脉的分支 ，以及肝、胃、胰等结构。左叶呈楔形,9,10,11,12,13,14,15,门静脉彩色血流,16,17,18,19,20,门静脉和肝静脉的鉴别： a.门V于第一肝门入肝,HV于第二肝门出肝 b.门V管壁回声较强,HV壁薄，回声弱各支有其形态特征,HV是肝脏分叶的标志 而PV右支为“飞鸟征”,左支的工字结构 C.HV频谱为三峰,21,二、肝液性占位性病变 （一）肝囊肿 肝囊肿一般无症状，多在体检时发现，可单发，也可多发，较大的囊肿可有饭后饱胀 ，当囊肿合并感染时，可出现寒战、发热、剧痛、黄疸等症状,22,23,24,肝囊肿,25,肝囊肿,26,声像图特点 （1）肝内见一个或多个孤立存在的无回声暗区，圆形或椭圆形 （2）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带 （3）囊壁后壁效应增强 （4）与正常肝组织境界分明 （5）肝脏形态除较大囊肿有局部改变外，一般明显变化 （6）彩色多普勒：其内无血流信号,27,（二）多囊肝 肝内见多个大小不等的无回声区，它与肝多发囊肿的鉴别在于肝多发囊肿可数，多囊肝数不清，有50%合并多囊肾，有家族史 声像图特点 （1） 肝体积增大（普遍增大），形态失常，不规则 （2） 肝内见多个大小不等的无回声暗区，正常肝结构不清 （3） 合并多囊脏器（肾、脾、胰）,28,29,30,（三）肝脓肿 阿米巴性肝脓肿多发生于阿米巴痢疾13月后，多由肠道阿米巴原虫经SMVPV侵入肝脏，多位于右叶，多单发。 细菌性肝脓肿则多发小型脓肿，临床症状较重，有寒战、高热、肝大、右上腹疼痛和压痛、白细胞及中性升高,31,病理（三步曲）： 炎症（细菌性、阿米巴肝炎）部分坏死液化 脓肿形成 肝脓肿的病理过程发展的不同阶段则声像图有不同表现。肝脓肿早期为实质低回声光团，不易与肝癌鉴别，动态观察，一周内变化明显，内部回声逐渐减低，出现无回声区，暗区大小随液化程度而异,32,声像图特点 （1） 早期（炎症期） 肝区内见一个或多个低中等强度回声光团，边界毛糙，模糊。（易与肝Ca相混淆，结合临床动态观察） （2） 液化不全期（逐渐形成脓腔） 肝区见一个或多个低回声或无回声暗区，暗区内见中等回声光斑、光点（未溶解肝胆管组织）边界毛糙，欠规则，后壁效应轻度增强。 （3） 脓肿形成期 肝区内见不规则液性暗区，壁毛糙，增厚，内见细小光点（脓栓），随体位改变可见漂浮，后壁效应增强。 （4） 愈合期 治疗后，暗区逐渐缩小，壁增厚，内回声增强（肉芽组织充填）,33,早期肝脓肿,34,35,肝囊肿与肝脓肿声像图鉴别,肝囊肿 肝脓肿 边缘形态 规则 规则或不规则 囊壁 菲薄，光滑 厚，模糊，毛糙 内部回声 清亮的无回声 不清亮,有细光点， 液化不全时可见实质回声 后壁效应 明显 无有 临床症状 无 有 动态观察 无变化 一周内有明显变化,36,(四)肝包虫病 （一）声像图表现 1包虫囊肿，有六种类型： （1）单发囊肿型（占70%左右）：为单个无回声区，囊内有细小光点沉积于囊底，活动后漂浮形成“落雪征”。 （2）多发囊肿型：肝内出现两个以上囊肿。 （3）子囊孙囊型：表现为在一个大的囊腔内出现多个小囊肿，称“囊中囊”。,37,(四)肝包虫病 （4）内囊分离型：显示内囊壁部分分离，内外两层的间隙增宽或内囊壁塌陷于囊液中；或内囊壁完全分离破裂，呈卷曲的或不规则的光带飘动，形成“水百合花”征。,38,(四)肝包虫病 （5）囊壁钙化型：囊壁钙化引起的弧 （6）囊肿实变型：包虫死亡，囊内显示为杂乱不均匀密集强回声团,39,肝包虫病,40,肝包虫病（子囊孙囊型）,41,三.肝实质占位病变 （一）原发性肝癌 原发性肝癌可在任何年龄发病，通常为3050岁，男女比例约2.6：1。本病与乙肝、丙肝后肝硬化、血吸虫性肝硬化、摄取高浓度的黄曲霉素、亚硝酸盐有密切关系。 1. 超声按肿块形态分四型： 1）巨块型 77.78% 5 多发于右叶, 可伴有液化腔 2）结节型 18.84% <5 肝硬化基础上, 肝体积增大 3）弥漫型 1.45% 分布全肝的小结节（易漏诊） 4）混合型 1.93% 混合存在,42,声像图特征： 直接征象： 1.肝内见一个或数个光团 2.光团的形态不规则，可以是圆形、椭圆形、分叶状 3.光团的内部光点分布不均，回声强弱不一，当肿块中心部液化坏死时，可出现无回声暗区 4.光团周边可以见声晕（光团周围一圈细的低回声暗带）或“靶环征”（光团周围宽的低回声暗带）. 5.光团周边及内可见丰富的 动静脉血流信号,43,间接征象： 1.肝切面形态失常，肝肿大，可出现“驼峰征”或“角征” 2.出现血管绕行，管道移位。（由于肿块压迫，肝静脉、门静脉、肝管受压） 3.当肝癌有扩散转移时，门静脉、肝管内出现癌栓，肝静脉内的癌栓可以延至下腔静脉,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,2020/7/9,55,56,57,58,59,60,61,（二）转移性肝癌 全身各组织器官的恶性肿瘤都可以转移至肝，多来自消化器官，其次是血液系统，再次是呼吸、泌尿等，一般经血液，少部分经淋巴循环或直接侵入肝脏。 声像图多有肝体积的肿大，形态失常，压迫管道致其移位或闭塞，肿块多呈弥漫性小结节，回声可强可弱。 因图像复杂多变，不具特异性，检查时必须结合病史，追踪复查。主要找原发病灶。,62,卵巢、结肠、胃及泌尿系恶性肿瘤肝转移灶多为强回声结节。,淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝转移灶表现为回声减弱区。,转移性肝癌,63,64,65,66,67,68,（三）血管瘤 这是一种血管先天性畸形病变，属于良性，一般无症状，多在体检时发现，血管瘤可发生在任何年龄，女性多于男性。,69,声像图特征： 1.肝内出现边界十分清晰的光团，有强回声型或回声减低型 2.外型可为圆形、椭圆或不规则型 3.直径2cm的血管瘤以强回声多见，境界极为分明，内部光点分布均匀，24cm的血管瘤有强回声型，常常边界欠规则，内部回声不均 4.彩色多普勒：较大光团内可见少许低速的血流信号,70,71,72,73,74,肝癌和血管瘤在声像图上有时很相似， 鉴别诊断之一是血管瘤一般不造成肝静脉，门脉的压迫转移，肝癌则易压迫肝静脉，门脉使之绕行 鉴别之二就是动态观察，血管瘤的生长速度慢，一般观察36个月都没有什么变化，而肝癌则生长迅速、变化大,75,四.肝弥漫性病变 （一）肝硬化 肝硬化是由多种原因（门脉性 、坏死后性 胆汁性、 淤血性）引起的一种慢性进行性弥漫性肝损害 病理：肝脏受损害，肝细胞变性、坏死、肝细胞结节状再生，伴纤维组织的再生致肝小叶结构，肝血循环破坏和重建，形成肝硬化，代偿期增大，晚期体积缩小，失代偿期出现腹水,76,声像图特征： 1.肝脏体积早期可正常，晚期缩小 2.肝包膜不平整呈结节样、波浪状或锯齿样变 3.肝内光点增粗，回声增强，分布欠均 4.门静脉内径增宽1.4cm，壁厚，回声增强，肝静脉变细或走向不清 5.脾肿大，脾厚大于4.0cm，脾静脉内径0.8cm,77,6.胆囊壁呈双边 7.脐静脉可重新开放。门静脉高压，为代偿性减少门静脉的压力，使肝缘韧带内已闭塞的脐静脉分离，出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延腹壁 8.晚期失代偿时出现腹水,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,(二)、肝血吸虫病 （一）病理 急性期肝脏病理变化以炎性渗出和嗜酸性结节为主；慢性期基本病变是以虫卵肉芽肿和门脉周围纤维化为主。,90,（二）慢性血吸虫病肝 声像图特征： 1.肝肿大，既而缩小，不规则，常有右叶缩小，左叶增 大 2.肝表面不平，有结节状或锯齿状 3.肝内门静脉管壁回声增强。门脉主干及分支纤维结缔组织增生， 呈网络样改变 4.脾肿大，晚期可有腹水,91,慢性血吸虫性肝病,92,血吸虫性肝硬化,93,94,95,96,（三）临床意义 血吸虫病感染较轻者，肝脏声像图改变不显著，晚期血吸虫病肝脏声像图较典型，但不能判断是否还有新鲜血吸虫存在。,97,（三）淤血肝 由于慢性充血性心力衰竭，尤以右心衰后，右房压力，导致下腔静脉回流受阻，压力，致不具备静脉辨的肝静脉压，扩张淤血，肝细胞缺氧，变性坏死，晚期可形成心源性肝硬化,98,声像图特征： 1.肝肿大，肝内光点增粗，回声增强。分布尚较均匀 2.肝静脉扩张，内径1.0cm，下腔静脉扩张，内径2.5cm 3. 肝静脉，下腔静脉不随呼吸时相而改变（呼气扩张，吸气收缩）,99,