苗建亭教授谈综合医院焦虑-抑郁的诊断与治疗

苗建亭 空军军医大学唐都医院神经内科,综合性医院患者焦虑、抑郁的识别、诊断和治疗,流行病学,1、国内综合医院住院患者中有焦虑和抑郁者超过26%，并焦虑症状比例（35%）大于抑郁症状（33.2%）。 2、近年国内一项大型流调显示，综合医院就诊患者焦虑障碍、抑郁障碍、抑郁和焦虑共病的患病率分别为8.6%、12.0%和4.1%；总患病率为16.5%。 3、美国资料比例更高，发现超过50%的个体共患焦虑、抑郁或者有躯体化症状，并且社会功能受损程度增加。,综合性医院需警惕焦虑/抑郁,1、综合性医院各科不同躯体疾病均可能伴有不同比例、不同程度的焦虑和抑郁。 2、综合性医院焦虑和抑郁患者总体识别率低，尤其当焦虑和抑郁症状与躯体疾病并存时，其识别和治疗率更低。 3、部分患者可能并无躯体疾病，而是以躯体症状为主诉的焦虑、抑郁，大多会以不同躯体不适主诉就诊于综合医院的不同临床科室，给各科医师识别造成困难。,您是否遇到过这样的病人？,焦虑、抑郁的躯体化症状,1、神经科：常主诉头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、 乏力、感觉异常、震颤等； 2、心血管科：常表现为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等,常被误诊为冠心病急性发作； 3、消化科：常表现为上腹疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等。 患者大多关注其躯体症状所致的痛苦及其不良后果,一般并不主动诉及心理和情绪体验。,“难缠病人”？,1、病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。 2、病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。 3、可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。,1、综合性医院对焦虑、抑郁症状的临床诊断多采用“状态”和“障碍”等； 2、“状态”一般指严重程度达中等或以上,超出患者承受或调节能力,对生活和社会功能造成影响,需要医学处理的状况，如“抑郁状态”“焦虑状态”； 3、“障碍”则符合精神科相关疾病诊断标准。 一般不主张综合性医院非精神科医生做出“障碍”诊断。但对障碍的识别与区分有助于患者得到重视和恰当的处理。,焦虑、抑郁“状态”和“障碍”,一、焦虑、焦虑状态、焦虑障碍,1、焦虑：一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况，持续时问短，属于人体防御性的心理反应，多数不需要医学处理。,2、焦虑状态：是一组症状综合征，包括精神性焦虑症状、躯体性焦虑症状、运动性焦虑症状；个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难。属病理性，一般需要医学处理。,1、情感症状：患者体验为过分担心、不安、着急、容易心烦、紧张、恐惧；外在表现可为表情急切、言语急促、心神不宁，警觉性和敏感性增高，常对小事失去耐心、发脾气、易抱怨。 2、躯体症状：又称自主(或植物)神经症状，可涉及呼吸、心血管、消化、神经、泌尿等多个系统，包括：口干、出汗、心悸、呼吸困难、喉部堵塞感、气急、尿频、尿急，面色潮红或苍白、阵发性发冷发热，颤抖、头昏、头晕、失平衡感，四肢酸软、乏力，腹部不适、恶心、呕吐、腹泻以及各种躯体游走性疼痛等。,焦虑状态,3运动症状：患者动作多，难以安静落座、经常变换姿位，躯干四肢震颤、发抖，深长呼吸、过度换气或经常叹气，捶打胸口，搓手顿足，感觉头颈身体发紧僵硬、无法放松等。即如成语所说“坐卧不宁”。,焦虑状态,1、焦虑障碍：即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗。 2、焦虑障碍按其主要临床表现分为若干类别，如：广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、恐惧障碍等。 一般不主张非精神科医师做出焦虑障碍（焦虑症）诊断。,焦虑障碍,如果回答阳性有2项或以上，则需进一步作精神检查。,焦虑症状的简易筛查,1、抑郁：是一种负性情绪，以情绪低落为主要表现，对平时感到愉快的活动兴趣降低。一般为正常心理反应，持续时问短，多数不需要医学处理。 2、抑郁状态：是一组症状综合征，以显著抑郁心境为主要特征，丧失兴趣或愉快感，表现有情绪、行为和躯体症状，一般为病理性，持续时间略长，需要医学处理。,二、抑郁、抑郁状态、抑郁障碍,(1)情绪低落：患者显出面容愁苦，表情忧烦；内心感觉苦闷、压抑、难过，没有愉悦感；对自我状况评价低，把自己的困难(包括疾病或不适症状)看得很严重；常委屈悲伤，自卑自责，容易哭泣。 (2)思维迟缓：患者思维和反应速度减退，自觉“脑子不好使”，思考能力下降；交谈时主动言语和表达减少，回答问题缓慢；工作、学习及解决问题的能力较平时下降。,抑郁状态情感症状,(3)兴趣减退：患者对以往喜好甚至热衷从事的事物与活动不再感兴趣，认为什么都没有意思；行事被动、不愿参与，常独处或独坐不语，疏远他人；较重的患者则回避社交活动或长时间居家不出，甚至卧床不起。 (4)消极观念及行为：患者感受到对自己的状况“无能为力”，生活没有希望、没有意义；认为生存下去没有价值、拖累别人；认为自己死了反而更好，会想到不如暴毙或者干脆安乐死，甚至会想到自杀；较重的患者进一步会计划。,抑郁状态情感症状,(1)疲劳或乏力：患者常感到明显的疲乏、身体虚弱，体力下降，一般活动即引起显著疲劳感。 (2)睡眠障碍：可表现为失眠、睡眠不深、易醒、早醒、睡眠感缺乏、多梦或睡眠过多，其中早醒具有特征性，典型患者比平时早醒2 h以上，醒后不能再入睡。 (3)食欲和体重改变：多数患者常常感到食欲不振、体重下降、腹胀、胃部烧灼感、恶心、嗳气、打嗝、便秘或腹泻等多种消化道症状。,抑郁状态躯体症状,(4)性欲和性功能改变：患者自感性欲下降，对性生活无要求、无意愿，或者性活动中快感缺乏。男性可能出现阳痿、早泄，女性出现月经紊乱等。 (5)多部位的疼痛或不适：多种功能性疼痛：肌肉痛、头痛、腰痛、背痛、四肢关节痛、颈部痛、腹痛、胸痛等。 (6)其他：头昏、头沉，心悸、胸闷，口干、多汗，尿频、尿急，耳鸣、视力模糊、眼部异物感，肢体麻木、肌肉痉挛等非特异性症状均可出现。,抑郁状态躯体症状,抑郁障碍：即抑郁症，是一类疾病诊断。由各种原因引起、以显著且持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，影响社会功能，一般需要治疗。 一般不主张非精神科医师做出抑郁症诊断。,抑郁障碍（抑郁症）,抑郁症状的简易筛查,如果2个以上的回答为“是”，建议进一步精神检查。,1、焦虑的识别：对以各种躯体问题就诊于非精神科的患者，焦虑的症状可能表现为反复主诉多种躯体不适；进行检查前或等待检查结果时表现过度的担心和犹豫、反复询问、难以确信、过度要求医师给予安慰或保证；表现烦躁、缺乏耐心等；难以解释的症状和睡眠问题也可能是焦虑的线索。,焦虑的识别,2、抑郁的识别：对以各种躯体问题就诊于非精神科的患者，当发现他们的主诉和症状难以单纯用躯体疾病解释，伴有睡眠障碍或表现闷闷不乐时需要考虑存在抑郁的可能性。通常要提问（1）得病以来是否大多数时候高兴不起来?”（2）“是否会感觉到没意思?”。两个问题中任何一个回答“是”，需要进一步评估。,抑郁的识别,3、识别存在自杀风险的患者：可以从询问患者对目前生活的感受开始，如“你有时会想到活下去没有意思吗?”。如果涉及到肯定回答，接着询问关于死亡或自杀的问题，如“你最近考虑过死亡的问题吗?”、“你是否会想到要伤害自己(或自我了断)?”。对以上问题有肯定回答即有自杀风险的患者应转精神心理科进一步评估和处理。,自杀风险的识别,1医院焦虑抑郁量表(HADS)：包含两个独立的分量表评估焦虑和抑郁。中文版通常以9分作为分界值。 2Zung氏焦虑抑郁自评量表(SASSDS)：各条目的总和换算为标准分，50分以下为正常，5059分为轻度焦虑抑郁，6069分为中度，70分以上为重度。 3患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)：评分5、10、15和20分别代表轻度、中度、中重度和重度。,常用的焦虑或抑郁自评量表,4患者健康问卷抑郁量表(PHQ-2)：包含2个问题：“缺乏兴趣或愉快感”和“情绪低落、抑郁、无望”，每项评分l-3分，两项之和3分以上为筛查阳性。 5患者健康问卷焦虑及抑郁量表(PHQ-4)：4个条目的自评问卷，包含2个关于焦虑和2个关于抑郁的问题，每项评分13分，焦虑两项之和3分以上为焦虑筛查阳性，抑郁两项之和3分以上为抑郁筛查阳性。 6老年抑郁量表(GDS)：适用于老年人。以l020分作为轻度抑郁的分界值。,常用的焦虑或抑郁自评量表,任何量表评估所得的评分都绝不能作为诊断疾病的依据，只能用于反映患者当前是否存在症状、反映临床症状的严重程度以及持续时间。,量表-筛查焦虑、抑郁症状及判断严重程度,1、缓解或消除患者的焦虑、抑郁症状，减轻对躯体健康的影响。 2、重建治疗信心，提高治疗依从性，促进躯体与心理全面康复。 3、提高应对能力，恢复社会功能，改善生活质量。,治疗目标,1、充分考虑治疗的必要性、安全性和可行性。 2、评估躯体疾病及其治疗药物的影响、焦虑抑郁的严重程度、精神药物治疗的获益与风险、治疗的耐受性、依从性及监测措施。 3、对于症状较轻患者仅需予以关注或心理支持；症状明显影响躯体疾病的治疗或康复，给患者造成精神痛苦，可考虑药物治疗或心理治疗； 4、精神症状严重患者建议申请精神科医师会诊或转精神科治疗。,治疗原则,中国SFDA注册的适应证： （1）主要适用于焦虑障碍的药物：丁螺环酮、坦度螺酮和苯二氮类； （2）主要适用于抑郁障碍的药物：西酞普兰、米氮平、阿戈美拉汀； （3）焦虑障碍和抑郁障碍均适用的药物：帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮、氟哌噻吨美利曲辛。,药物治疗的选择,(1) 苯二氮类(BZD):能增强抑制性神经递质GABA 系统的作用,减少中枢神经系统内神经信息的传递。代表药物：阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等。 (2) 选择性5-羟色胺1A受体激动剂:通过激活突触前5-羟色胺1A受体,抑制神经元放电,减少5-羟色胺的合成与释放发挥抗焦虑作用。主要代表药物：丁螺环酮和坦度螺酮。,药物治疗的选择-抗焦虑药,(3) 肾上腺素能受体阻滞剂:能阻断周围交感神经的 肾上腺素能受体,对躯体性焦虑尤其是焦虑症的心血管症状,或有药物滥用倾向者较为适宜,代表药物：普萘洛尔; （4）部分抗抑郁药兼具抗焦虑作用,临床也作为抗焦虑药物使用。,药物治疗的选择-抗焦虑药,(1) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):选择性抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取而获得疗效,代表药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰； (2) 选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs):具有5-羟色胺和NE双重再摄取抑制作用,代表药物：文拉法辛和度洛西汀；,药物治疗的选择-抗抑郁药,(3) NE及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA):通过增强NE、5-羟色胺能的传递及特异阻滞5-羟色胺2、5-羟色胺3 受体,拮抗中枢NE能神经元突触前膜2自身受体及异质受体发挥作用,代表药物：为米氮平； (4) 5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs):通过拮抗5-羟色胺2受体,兴奋其他受体特别是5-羟色胺1A 受体而发挥作用,主要代表药物为曲唑酮； (5) NE和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs):抑制神经元对5-羟色胺、NE和多巴胺的再摄取,代表药物：安非他酮；,药物治疗的选择-抗抑郁药,(6) 褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂:代表药物：阿戈美拉汀； (7) 选择性NE 再摄取抑制剂(NRI):抑制NE 再摄取,对5-羟色胺、多巴胺的再摄取没有作用,主要在SSRIs、三环类抗抑郁剂(TCAs)疗效不佳时使用,代表药物：瑞波西汀。,药物治疗的选择-抗抑郁药,复合制剂代表药物： 氟哌噻吨美利曲辛片 (黛力新，Deanxit)： 每片含：0.5mg 氟哌噻吨 10mg 美利曲辛,药物治疗的选择-抗焦虑和抑郁药,【适应症】黛力新,（1）轻、中度抑郁和焦虑； （