循环系统诊疗技术消化系统解剖生理ppt课件
第三章循环系统疾病病人的护理,循环系统疾病常用诊疗技术,心脏起搏治疗,心脏起搏治疗及护理,适应证方法：临时起搏、永久起搏护理要点,术前准备术中配合术后护理健康教育,起搏器知识指导病情自我监测活动指导定期随访,心脏电复律,人工心脏起搏（artificialcardiacpacing）是指应用人工心脏起搏器发放一定形式的脉冲电流，通过导线和电极的传导，刺激与电极接触的心肌，从而引起心脏兴奋和收缩，替代正常心脏起搏点激动心脏。主要用于治疗缓慢性心律失常，亦可治疗快速性心律失常。心脏起搏器的种类使用时埋藏在病人体内的称埋藏式起搏器，放在体外的称体外式（携带式）起搏器；根据起搏电极所在心腔的位置不同，分为单腔起搏器和双腔起搏器，单腔起搏器又可分为心房起搏和心室起搏两类；按起搏脉冲与病人自身心律的关系，可分为非同步起搏器和按需型起搏器两类，非同步起搏器因其起搏频率固定，不受心脏自身心搏的影响，故易出现起搏心律与病人自身心律互相干扰，影响心脏功能，现已不用；按需起搏器是目前临床上常用的类型，其有感知功能，可感知病人自身心脏搏动而自动调整，按需要发放电脉冲，故不发生竞争心律。,目前常用两种经静脉心内膜起搏法：临时性起搏采用双电极导管经外周静脉（常用股静脉、贵要静脉、锁骨下静脉）送至右心室，将电极接触到心内膜，起搏器置于体外，适用于暂时性和急需起搏救治的病人，一般放置时间不超过2周，以免发生感染；永久性起搏将单电极导管从头静脉、锁骨下静脉、颈外静脉送入右心室或右心房，将电极接触心内膜，起搏器埋藏于胸壁胸大肌前皮下组织中。适用需长期起搏的缓慢性心律失常病人。,适应症,.二度型以上房室传导阻滞，症状明显者。.病态窦房结综合征，心室率极慢，45次/min，特别是经常发生阿-斯综合征者。.反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停搏。.外科手术前、介入性心脏诊治前的“保护性”应用。.异位快速性心律失常药物治疗无效，临床症状重或有潜在危险者。可采用抗心动过速起搏器或自动复律起搏器。,护理措施,（一）术前准备1向病人及家属解释病变的性质、安装起搏器的意义、手术基本过程及术中如何配合等，以消除紧张及顾虑，取得密切配合。2填写手术通知单并通知有关科室。3术前一天（紧急起搏者应立即）作普鲁卡因、青霉素皮试，作好手术部位皮肤准备。4检查起搏系统性能，预先进行测试。起搏器和起搏导管进行严密消毒。5术前6小时禁食，精神过度紧张者可在术前半小时给镇静剂，排空大小便。6建立静脉通道，备齐一切抢救设备及药品。,术中配合和术后护理,（二）术中配合1密切观察病人面色、脉搏、呼吸、血压及心电图示波变化情况。2永久起搏器埋入后，伤口放置橡皮引流条，缝合后覆盖无菌纱布并包扎。（三）术后护理1持续24小时心电监护，注意心率、心律的变化及起搏信号有无脱落，心率和起搏频率是否一致，病人有无对起搏器不适感。2伤口沙袋压迫46小时，注意伤口部位有无渗血、血肿，观察体温变化。遵医嘱给予抗生素，预防感染。3术后平卧24小时，床上活动48小时。应禁止病人术侧卧位，术侧上肢不宜过度活动。协助生活护理，常用物品及呼叫器放于病人健侧易取之处。嘱病人勿用力咳嗽，或咳嗽时用手按压伤口，必要时给予止咳药，以防止因震动致电极脱落。4术后第4日开始协助并鼓励病人做术侧肩部活动，防止肩关节僵硬。,健康指导,告知病人和家属伤口处理、防止感染的注意事项，以及起搏器的设置频率、使用年限、简单排除起搏器故障的方法等。教会病人每日自测脉搏，如发现脉搏逐渐减慢，指示起博器电池不足。发现脉率明显改变或出现气急、头昏、疲乏、晕厥、胸痛等现象，提示起搏器发生故障，应立即就医。装有起搏器的一侧上肢应避免过度用力或幅度过大的动作，因手臂、肩部过度的活动都可能使电极脱落或影响起搏器功能。远离强磁场和高电压。如发现接触某种环境或电器设备会干扰起搏器功能，应立即离开现场或关掉电器电源。妥善保管心脏起搏器卡，外出随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。定期随访，测试起搏器功能。,心脏电复律术及护理,心脏电复律术是在短时间内经胸壁向心脏通以高压强电流，使心肌纤维瞬时同时除极，以消除异位快速性心律失常，使之转复为窦性心律的方法。目前常用的为直流电心脏电复律器，由电极、除颤、同步触发、心电示波、电源供应等几部分组成。其中同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。不启用同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。,【适应证】1.心室颤动，为电复律的绝对指征。2.各种快速性异位心律失常，如阵发性室性心动过速、心房颤动、并发预激综合征等，尤其是药物治疗无效者。【禁忌证】1.有洋地黄中毒和低血钾时，暂不宜用电复律。2.病态窦房结综合征。3.伴有高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动。4.心脏明显增大及心房内有新鲜血栓形成的心房颤动病人。,护理措施,（一）复律前准备1向病人及家属解释电复律的目的、必要性、操作过程及如何配合，消除顾虑。2遵医嘱术前12天停用洋地黄。房颤者需术前应用奎尼丁，可预防转复律后复发，并观察心率、心律、血压、脉搏及奎尼丁反应；房颤有栓塞史或检查发现有左房血栓者，宜抗凝治疗2周。3物品准备，包括电复律器、心电图机、示波仪及心肺复苏所需的急救药品和设备。4电复律当日晨禁食，嘱病人排空大小便。,（二）复律中配合1协助病人卧硬板床，松开衣领，建立静脉通道，测血压，氧气吸入。2常规应用心电图示波监护仪，记录心电图。检查及调试电复律器，选R波明显导联测试同步性能。3配合麻醉，地西泮0.30.5mg/kg缓慢静注，至病人出现朦胧或嗜睡状态、睫毛反射消失；麻醉中严密观察呼吸，必要时加压面罩给氧。4安置电极板，两电极板表面涂以导电糊或包以生理盐水纱布，分别安置于胸骨右缘第23肋间和心尖部，与皮肤紧密接触。5按需要量充电，根据病情选择同步或非同步电复律，按键纽放电。6放电后随即观察心电图变化，连续监测2030分钟。如未复律，可在35分钟后重复，但一般病人连续电击不超过3次。,（三）复律后护理1.复律后持续心电监护24小时。严密观察心率、心律、呼吸、血压、脉搏、神志、面色、肢体活动情况，做好记录。及时发现电击所致的各种心律失常、栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等，并配合处理。2.病人卧床休息12天，清醒后2小时内避免进食，以免恶心、呕吐。3.继续服用奎尼丁、洋地黄或其他抗心律失常药物以维持窦性心律。4.术前用抗凝治疗者，术后需继续用药2周，并定期复查凝血时间和凝血酶原时间。,冠状动脉旁路移植手术的护理,常用的手术在升主动脉与冠状动脉之间用大隐静脉作旁路术：即采用一段自体大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉的分支和升主动脉作端侧吻合，以增加心肌供血量。1术前护理（1）详细了解病人的心、肝、肾脏器的功能，判断病人手术耐受力。术前应用药物控制高血压、糖尿病和高脂血症。（2）药物的调整1）长期服用华法林药物者，应在术前4872小时停药。如紧急手术时，应用维生素K1，以对抗华法林的抗凝作用。2）服用洋地黄及钙通道阻滞剂者，应在术前36小时停药。合并快速房颤需要应用洋地黄药物控制心率者除外。,3）服用-受体阻滞剂如普奈洛尔，术前突然停药可能诱发急性心肌梗死，因此只需将大剂量服药的每日剂量逐渐减至适宜范围内。（3）术前用药应选择对心肌无抑制作用的镇静剂，如地西泮、哌替啶等。术前一天给予抗生素预防感染。（4）教会病人深呼吸，有效咳嗽，说明术后翻身的重要性，术前戒烟两周以上，争取病人术后配合，保持呼吸道通畅和预防呼吸道感染。（5）做好病人的解释工作，缓解恐惧心理，稳定情绪。多与病人交流，给予心理支持，增强自信。,2.术后护理（1）保持合适体位，回ICU病房后，麻醉未清醒的病人应平卧位头偏向一侧，待拔除气管插管、生命体征平稳后取半卧位以利于胸腔和心包内引流。（2）呼吸机辅助呼吸46小时，至病人自主呼吸恢复后，根据动脉血气及病人心功能情况逐渐脱离呼吸机并拔除气管插管，对术前心、肺功能不良者，应适当延长呼吸机使用时间。（3）病情观察1）术后应摄胸部X线片，了解心脏大小、形态与肺部情况，同时可了解中心静脉通道与气管插管、胸部引流管的位置。2）密切观察血压、心率、心律，连续监测病人肺动脉楔压、中心静脉压和心电图变化，避免血压波动，以便及时发现和纠正心律失常与心力衰竭。3）观察切口敷料有无渗液、渗血及脱落等情况。观察引流管是否通畅，记录引流液的性质和量，若在短时间内引出较多的血性液体时，应警惕有内出血的可能。,（4）维持体液平衡1）静脉输液，补充营养，维持体液平衡。记液体出入量。2）术后应保持尿量在1mlkgh以上。如尿量减少，根据病因补充血容量或应用利尿剂。3）术后维持血红蛋白10gL即可，血红蛋白过高会增加血液粘稠度和循环阻力。（5）术后用药护理1）术前应用钙离子阻滞剂或-受体阻滞剂的病人，术后应继续服用，以降低手术期心肌梗死的发生率。血压偏高者可用硝酸甘油静脉滴注，以防冠状血管痉挛，剂量为0.52.0gkgmin。2）术后次日应口服阿司匹林25mg，一日3次，以避免吻合口血栓形成；对于行动脉内膜剥脱术者，若术后无出血征象，立即静脉滴注肝素100200mgd，能进食后可给予口服华法林抗凝治疗3日。3）应用抗生素以预防感染；西米替丁（甲氰米胍）静脉滴注，以预防术后急性胃粘膜病变。,（6）术后取大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体，以避免发生下肢深静脉血栓或血栓性静脉炎。（7）术后次日，拔除气管插管后，进少量流食，三日后进半流食，一周后可改为低盐、低脂肪、高蛋白、高维生素饮食。（8）促进排痰。注意翻身、拍背，预防并发症发生。,（八）健康指导,除参见“心绞痛”病人的指导外，还应注意：1调整和改变以往的生活方式。应低糖、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重，避免饱餐，戒烟酒；防止便秘；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心态；坚持服药，定期复查等。2向家属解释，病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，为病人创造一个良好的身心休养环境。3合理安排休息与活动，保证足够的睡眠，适当参加力所能及的体力活动。若病情稳定无并发症，急性心肌梗死第6周后可每天步行、打太极拳等；第812周后可开始较大活动量的锻炼如洗衣、骑车等；36个月后可部分或完全恢复工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予更换。4指导病人遵医嘱服用-受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。5心肌梗死病人如无并发症，在68周后可恢复性生活，但要注意不宜过劳。,心导管检查术包括右心导管检查与选择性右心造影、左心导管检查与选择性左心造影。【目的】明确心脏和大血管病变所在的部位与性质，病变是否引起了血液动力学的改变及改变的程度，为采用介入性治疗或外科手术提供依据。【适应证】1需作血液动力学检测者，如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、肺毛细血管楔压（PCWP）。2先天性心脏病，特别是有心内分流的先天性心脏病的诊断及术前准备。3心内电生理检查。4静脉及肺动脉造影。5了解室壁瘤瘤体的大小与位置，以决定是否手术及选择手术方式。,【禁忌证】1感染性疾病，如感染性心内膜炎、败血症、肺部感染等。2严重出血性疾病。3外周静脉有血栓性静脉炎。4严重肝肾功能损害者。5造影剂过敏。【方法】一般采用Seldinger法经皮穿刺，局麻后自股静脉或股动脉插入导管到达相应部位。整个检查均在X线透视下进行，并作连续的心电监护和压力监测。,护理措施,（一）术前护理1向病人及家属介绍心导管检查的方法和意义、手术的必要性和安全性，以消除紧张情绪和不必要的思想顾虑。必要时可在手术前夜口服地西泮5mg，保证充足的睡眠。2做青霉素和碘过敏试验。3会阴部及两侧腹股沟区皮肤准备。4相应的器械和药物准备。5行动脉穿刺者术前应检查患者两侧的足背动脉搏动情况并作记录，以便术中、术后对照观察。6术前半小时给予苯巴比妥0.1g，肌肉注射。,（二）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