病毒性肝炎诊断标准 [共26页]
病毒性肝炎的诊断标准,病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断，最后确诊,一、临床诊断,（一）临床分型 1. 急性肝炎：(1)急性无黄疸型；(2)急性黄疸型。 2. 慢性肝炎：(1)轻度；(2)中度；(3)重度。 3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亚急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。 4. 淤胆型肝炎。 5. 肝炎肝硬化,(二)各型肝炎的临床诊断依据,1. 急性肝炎： (1)急性无黄疸型肝炎 流行病学史 如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。化验 主要指血清ALT升高。病原学检测阳性。,凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及、三项中有一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。,(二)各型肝炎的临床诊断依据,(2)急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素17.1mol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎,(二)各型肝炎的临床诊断依据,2. 慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为： (1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅或项轻度异常； (2)中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间； (3)重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。,实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白32g/L，胆红素大于倍正常值上限、凝血酶原活动度60%40%，胆碱酯酶2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎 超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：(1)轻度 超检查肝脾无明显异常改变。(2)中度 超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。(3)重度 超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。,(二)各型肝炎的临床诊断依据,3. 重型肝炎： (1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上（按度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。 (2)亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。,(3)慢性重型肝炎 其发病基础有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒携带史；无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；肝穿检查支持慢性肝炎；慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清总胆红素大于正常10倍）,为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度40%30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。(2)中期 有度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度30%20%。(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度20%。,4. 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。,5. 肝炎肝硬化：(1)肝炎肝纤维化 主要根据组织病理学检查结果诊断，超检查结果可供参考。超检查表现为肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但肝表面尚无颗粒状，肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸（HA）、型前胶原（PC-）、型胶原（-C）、层连蛋白（LN）四项指标与肝纤维分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。,(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。代偿性肝硬化 指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍35g/L，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，明显黄疸，胆红素35mol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。,根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征。静止性肝硬化 ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断：超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。,二、病原学诊断,(一)病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV)、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。 关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问题尚有争议，且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测，因此，不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。,(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据,1. 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子（RF)及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后23周约8%20%接种者可产生抗-HAV IgM，应注意鉴别。,(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据,2. 乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染： 血清HBsAg阳性； 血清HBV DNA阳性； 血清抗-HBc IgM阳性； 肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。,(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据,(1)急性乙型肝炎诊断 必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标：HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗-HBs阳转；急性期抗-HBc IgM滴度高，抗-HBc IgG阴性或低水平。 (2)慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。 (3)慢性HBsAg携带者诊断 无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性个月以上者。,(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据,3. 丙型肝炎：(1)急性丙型肝炎诊断 临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。(2)慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性。,(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据,4.丁型肝炎：(1)急性丁型肝炎的诊断：急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDV IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。HDV、HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或肝内HDVAg阳性。(2)慢性丁型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。,(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据,5. 戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性1:20，或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。目前抗-HEV IgM的检测试剂尚未标准化，仍需继续研究，但抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。,(三)确立诊断,凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例，经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（co-infection）。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染（super-infection）。,确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后。例如：(1)病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性黄疸型（或急性无黄疸型）。(2)病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2 S3（炎症活动程度；纤维化程度）。(3)病毒性肝炎，丙型，亚急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）。(4)HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下：病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黄疸型；HBsAg携带者
