《中国高血压指南》PPT课件ppt课件
高 血 压 的 治 疗,高血压的定义、分类和危险分层 高血压的治疗原则,高血压的定义 在未服用抗高血压药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg为高血压。,我国高血压水平的定义和分类,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,影响预后的因素,我国高血压指南中危险分层的概念,低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效再给药物治疗。 中度危险组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高度危险组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。 极高危险组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。,血压控制的目标值 普通高血压患者血压降至<140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至50%，此类药物还可增加治疗的依从性。 单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗,药物治疗的原则,判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间 高血压是一种终身性疾病，应坚持终身治疗,高血压的药物治疗,药物治疗的原则,临床常用的降压药物,临床上常用降压药物主要有六大类，降压药物的疗效和不良反应情况个体间差异很大 利尿剂 -受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 -受体阻滞剂,利尿剂： 作用机制 利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外液容量与心排血量，从而降低血压。服药后由于血容量下降，患者的肾血流量与肾小球滤过率降低，所以肾素活性相应增高。如果患者肾素活性本来就高，则利尿剂可能加重病情，而低肾素活性的高血压患者应用则疗效较好。,临床常用的降压药物,利尿剂： 临床应用 常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中度高血压、盐敏感性高血压、老年人单纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭的患者（IIA类）。 利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈明显依赖关系（IIA类） 。 这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。,临床常用的降压药物,噻嗪类利尿剂,双氢克尿噻 12小时后出现利尿作用，于612小时达到高峰。血浆清除半衰期为2.5小时。（血肌酐>2.0mg/dl,GFR<1520ml/mil时噻嗪类作用明显降低） 。 吲哒帕胺 利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用，对血脂的影响比噻嗪类小，但更易引起低血钾。12小时后血药浓度达峰值，半衰期1418小时。在肝脏内代谢，服药后4周达到最大降压效果。,保钾利尿剂,螺内酯 螺内酯口服25-100g，1日左右起效，23天后达到高峰，停药后作用仍可维持23天。半衰期为916小时。适用于2型糖尿病及痛风患者伴有的高血压和激素引起的高血压。 阿米洛利 阿米洛利影响肾远曲小管对钠的重吸收，阿米洛利2.510mg，口服2小时内起效，34小时达血药峰浓度，作用持续610小时,半衰期69小时。,受体阻断剂,作用机制 1受体阻滞剂与非选择性受体阻滞剂都具有降压作用。其降压机制可能与抑制肾素释放、阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的影响，使血管紧张素II水平下降，减少神经元释放去甲肾上腺素等有关。从而使心肌收缩力减低，心输出量下降，外周血管收缩减弱，使血压得以降低。,临床应用 适用于血浆肾素水平升高，交感活性增强的轻、中度血压升高的中青年患者，以及合并心绞痛、心率增快与快速型心律失常者。合并心力衰竭的高血压患者也可酌情选用。 心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。 受体阻滞剂可引起血脂升高，并可增加胰岛素抵抗，延长和掩盖低血糖反应的症状，所以糖尿病患者和高脂血症患者慎用。,受体阻断剂,受体阻断剂,非选择性受体阻断剂 普萘洛尔：呈脂溶性，服用后12小时达峰浓度，作用维持37小时。 选择性受体阻断剂 阿替洛尔：呈水溶性，于24小时达峰浓度，作用持续时间较长，可达24小时,半衰期可达67小时，主要以原形自尿中排出。 美托洛尔：呈脂溶性，口服1.5小时血药浓度达峰值，最大作用时间为12小时，半衰期为35小时，在肝内代谢，经肾脏排出。 比索洛尔：达峰值时间1.73.0小时，血浆半衰期约1012小时。肝肾双通道排泄（各50%）。 有扩张血管特性的受体阻断剂 卡维地洛：在1小时达到最大血浆浓度，半衰期约610小时。胆汁排泄，如无效，在两周后加用其他药物。,钙拮抗剂（CCB）,作用机制 CCBs的共同特点为阻止钙离子L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低心肌收缩能力，使血压下降。 二氢吡啶类扩张外周血管和冠状动脉的作用最强，降压与解除心绞痛的作用也最明显。 非二氢吡啶类抑制心肌收缩，减慢心率和房室传导的作用强于二氢吡啶类。,临床应用 降压起效快，幅度大，安全有效，不影响血糖和血脂的代谢，具有明显的靶器官保护作用。可用于各种程度的高血压，特别是老年人高血压或合并冠心病心绞痛与外周血管疾病者。 二氢吡啶类钙拮抗剂可导致反射性心动过速，以短效制剂更为明显，所以心力衰竭和急性心肌梗死时不宜应用。 非二氢吡啶类药物可能减慢心率，抑制房室传导，禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭时。,钙拮抗剂（CCB）,钙拮抗剂（CCB）,氨氯地平 612小时血药浓度达高峰，清除半衰期为3550小时，连续给药78天后，血药浓度稳定。于服药4周调整剂量。 硝苯地平 达峰时0.51.4小时。缓释及控释硝苯地平，血药达峰时间1.6-4小时。 非洛地平 口服35小时达峰值浓度在肝脏代谢半衰为1116小时。大部分在肝脏代谢，半衰期为11-16小时。 尼群地平 口服后30分钟血药浓度达高峰，半衰期为24小时。 拉西地平 半衰期为8小时，降压作用持续24小时。,血管紧张素转化酶抑制剂,作用机制 ACEI的降压机制包括抑制循环与组织的肾素-血管紧张素系统(RAS)，减少AngII的生成，增加缓激肽与血管前列环素的生成；减少醛固酮分泌和钠潴留，减少神经末梢肾上腺素的释放。 ARB通过选择性的阻断AngII与其I型受体（AT1）的结合，使AngII的作用受到抑制，达到降压的目的。,血管紧张素原,Ang I,Ang II,ACE I,ACE,无活性肽,缓激肽,血管扩张,tPA NO 前列环素,ATII受体,血管舒张 生长抑制 细胞凋亡 NO释放 抗增生,钠离子重吸收 醛固酮释放 交感激活 血管收缩 靶器官重塑 血压上升,AT I受体,ARB,非经典途径 乳糜酶 组织蛋白酶,ACEI和ARB的作用机制,适用于各种类型高血压，尤可用于下列情况：高血压合并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、非糖尿病肾病 、1型糖尿病肾病、高血压伴周围血管病等。 妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐）265umol/L或3mg/dl）患者禁用。,血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素转化酶抑制剂,第一类：本身是活性形式，但需进一步代谢转换，卡托普利1小时血药浓度达峰值，消除半衰期为46小时，一般口服治疗剂量后6090分钟产生最大降压作用。用药后12周血压下降不明显，可加量或加用其他药物。 第二类：本身为药物前体，必须经过肝脏转变为活性形式起作用，由肾脏排泄。 依那普利：血药浓度达峰值时间为1小时，半衰期为11小时。依那普利达峰值时间34小时。半衰期为11小时。 苯那普利：口服30分钟起效，达峰值时间为1小时，半衰期为11小时，可于24周后调整用药。 福辛普利：达峰值时间为3小时，给药后36小时抑制作用达高峰。T1/2为11.5小时，服用药物4周后，根据血压反应适当调整剂量或加药。 西拉普利：剂量应每24周调整一次。 培哚普利：用药后4周根据血压情况调整剂量。 雷米普利：用药后23周根据血压情况调整剂量。 第三类：原形通过肾脏排泄，如赖诺普利。水溶性，达峰值时间为6小时。半衰期为12小时。,临床应用 适用于2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，临床作用与ACEI相同，禁忌症与ACEI相同。但不引起咳嗽等不良反应。,血管紧张素受体拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂,现有的ARB都是AT1受体拮抗剂，氯沙坦需要依赖肝脏代谢成有活性的代谢产物而发挥作用。后二者不是前体药，可用于肝功能正常的病人。 氯沙坦 34小时达峰值，治疗36周达到最大降压效果。 缬沙坦 服药后2小时出现降压效果，46小时达到降压高峰。降压作用于2周内出现，在服药后4周时达到最大疗效。 依贝沙坦 服药后24小时起效，维持24小时。46小时达血药浓度峰值。,作用机制 本类药物选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体，使小动脉与静脉舒张，降低外周血管阻力，对心输出量影响不大，从而达到降压效果。,1受体阻滞剂,作用机制 目前尚无以此药为基础治疗的大型临床试验报告。,1受体阻滞剂,临床应用 该类药物降压效果肯定，起效较快，作用甚强，改善胰岛素抵抗，并能降低TC、TG、LDL-C，对血脂异常的患者有利。此外尚可减轻前列腺增生老年高血压患者并有前列腺肥大者多选用。 副作用主要为体位性低血压，老年人尤易发生。一般主张与受体阻滞剂或利尿剂等一线降压药合用，联合用药对于重度或顽固性高血压效果良好,1受体阻滞剂,1受体阻滞剂,有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。后二者与1-受体亲和力较哌唑嗪弱，血压下降缓和，而体位性低血压发生率较低。 哌唑嗪 派唑嗪口服后，1-3小时血药浓度达高峰，清除半衰期2-3小时。一次口服后降压时间持续约4-6小时。 特拉唑嗪 特拉唑嗪半衰期较长，约12小时，给药后约1-2小时达血药浓度峰值。 多沙唑嗪 多沙唑嗪起效缓慢，约2-3小时，达血药浓度峰值。血浆半衰期9-12小时。,高血压联合用药,联合用药理论上有下述优点： 1、作用可能累加、协同或互补 2、减少单一用药时剂量更大导致的不良作用 3、钝化反调节，互相限制另一药物诱导的不良代偿 4、有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病 5、改善患者依从性和生活质量,联合用药有两种方法： 1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可 以根据临床需要调整品种和剂量 2、采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性,高血压联合用药,目前已明确适宜的两药联合应用：,利尿剂与ACEI或ARB 近年来的研究提示极小剂量利尿剂即可明显增强其他药物的作用。利尿剂尤其适用于容量增加型高血压和多数用扩血管药物发生耐受的患者，ACEI或ARB的保钾作用补偿了利尿剂排钾的副作用。 利尿剂与受体阻滞剂 小剂量利尿剂与受体阻滞剂可为降压治疗的首选药物，受体阻滞剂能抵消利尿剂造成的交感神经兴奋性增加及RAS激活作用。 利尿剂与钙离子拮抗剂 联用是否有效取决于CCB的种类。 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙离子拮抗剂,钙离子拮抗剂与ACEI或ARB CCB、ACEI或ARB均无代谢和中枢神经系统的副作用。ARB与CCB连用可抑制后者对RAS的激活作用，又显著降低外周血管阻力，给肾脏带来额外的益处，因此，两药联用能更好的减轻高血压伴早期肾脏损害患者的蛋白尿。 噻嗪类利尿剂+醛固酮拮抗剂 对电解质的影响相抵消。醛固酮拮抗剂可抵消噻嗪类利尿剂继发性增加醛固酮分泌的副作用，小剂量利尿剂还可避免其对尿酸、血糖、血脂、血钾的不良影响。 ACEI与阻滞剂 理论上获益不大，现已认识ACEI对非经典途径之AT阻断不全，而阻滞剂可减少这一途径的底物。,目前已明确适宜的两药联合应用：,三种以上药物联用：,经典三联 肼苯达嗪+氢氯噻嗪+普
