冠状动脉腔内成形术和支架植入术护理常规

冠状动脉腔内成形术和支架植入术护理常规经皮腔内冠状动脉成形术，是经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入内支架，达到血流通畅的目的。单纯PTCA术后血管的再闭塞及狭窄率达30%以上，在此基础上的支架植入术使再闭塞和再狭窄的发生将至10%20%。PTCA技术从20世纪80年代以来广泛地应用于冠心病的治疗，其治疗效果比药物治疗更可靠，比冠脉搭桥术简便且创伤小，已成为当今冠心病的主要治疗措施之一。一、概述冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是因冠状动脉循环改变引起冠状动脉血流与心肌需求间不平衡而导致的心肌损害，故又称缺血性心脏病。本病多见于40岁以上男性与绝经期后的女性，脑力劳动者较多。主要危险因素为高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、冠心病家族史等。在我国冠心病虽不如欧美国家多见，但近年其住院患病率已有明显上升趋势。冠心病可由功能性改变和器质性改变引起。功能性改变是指冠状动脉痉挛导致冠状动脉动力性狭窄，器质性改变是指冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉的固定性狭窄。无论是功能性改变还是器质性改变，当冠状动脉管腔狭窄达到或超过其直径的50%时，即可出现临床症状。由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同，其临床症状也有不同。典型的症状为劳力型心绞痛，在活动或情绪激动时出现心前区压榨性疼痛，部分患者向左肩部或（和）左上臂部放射，一般持续510分钟，休息或含服硝酸甘油等药物可缓解。部分伴有胸闷或以胸闷为主，严重者疼痛较重，持续时间延长，休息或睡眠时也可以发作。一般早期无明确的阳性体征，较重者心界向左下扩大，第一心音减弱，有心律失常时可闻及期前收缩、心房颤动等，合并心衰时两下肺可闻及湿罗音，心尖部可闻及奔马律等。目前治疗方法有药物治疗、经皮冠状动脉腔内成形术和支架术介入治疗，严重者可考虑进行外科搭桥手术。（一）适应症1.不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、急性缺血综合征、急性心肌梗死、梗死后心绞痛。2.有充分证据说明部分心肌缺血面临危险的左心功能不全。3.冠脉搭桥后心绞痛再发。4.高龄心绞痛患者。5.介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。（二）禁忌症1.冠状动脉病变狭窄程度小于50%。2.严重弥漫性粥样硬化病变的多支血管病，左冠状动脉主干狭窄大于50%。3.无外科搭桥术条件的患者，因为发生严重血管并发症时无法进行紧急旁路移植术。4.凝血功能障碍者或有不宜抗凝治疗的其他疾病。5.近期出现过脑出血，消化性溃疡出血。6.血管内径小于2.5mm。（三）手术方式1.患者准备：常规血管性介入术前检查；出、凝血时间检查；血小板、血沉检查；心脏三位检查；运动试验检查。备临时起搏器。2.器械和药品准备（1）常规血管性介入器械：可操纵导引钢丝导管、引导钢丝、直径不同的球囊导管、匹配的内支架-移植物等。（2）除血管性介入常用药外，另备溶栓药、硝酸甘油等抢救药。3.手术步骤：采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉并放置动脉扩张套管，将导管引导管从动脉套管鞘放入，沿主动脉逆行送到欲扩张的病变冠脉口，将球囊和导丝放入导引导管内，推送到引导管顶端，在血管造影机监视下推注造影剂，明确冠脉病变部位，将导丝送入冠脉并跨过狭窄处直达血管的最远端；沿导丝将球囊向前推送并骑跨在狭窄处，加压充盈球囊以扩张病变，使冠状动脉管腔增大后，球囊减压并回导管内。释放支架支撑冠脉扩张处，重复造影证实支架到位后，将导引丝和引导管撤出体外。股动脉穿刺处动脉扩张管鞘可保留术后3小时或次日拔除，加压止血后包扎。二、护理（一）护理评估1.患者胸痛的性质、部位、程度、持续时间，用药后是否缓解。2.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志变化。3.心电图的变化。4.患者对介入手术的了解及耐受程度。（二）护理诊断1.舒适的改变：胸痛（心绞痛），与冠状动脉痉挛或心脏工作负荷增加有关。2.气体交换受损：呼吸困难，与心肌缺血影响心脏收缩功能，引起肺充血，干扰二氧化碳与氧气的有效交换有关。3.心排出量减少：与心脏功能受损所致，心律失常有关。4.体液不足：恶心、呕吐，与心肌缺氧导致消化道静脉充血有关。5.活动无耐力：疲倦、软弱无力，与心脏收缩功能受到损害，心排出量减少，导致组织缺氧有关。6.焦虑、恐惧：与担心心绞痛发作有关。（三）护理目标1.缓解急性发作的疼痛不适。2.预防再发作。3.给予患者和家属心理支持。4.减少术后并发症。（四）护理措施1.术前护理（1）按介入术前护理常规。（2）心理护理：患者对手术存在恐惧心理，而这种不良情绪可使患者自主神经功能紊乱，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心率增快，心肌耗氧量增加，导致病情加重，影响手术进行。护士应关心、鼓励患者，可利用图片给其讲解手术的目的、方式及重要性，使其配合治疗和护理，增强其战胜疾病的信心，消除对疾病的恐惧心理。为稳定患者情绪，可进一步讲解简单的手术过程及术中配合要点，使其对手术有所了解，并列举成功的举例，增强患者对手术过程的信心，以赢得患者的最佳配合，保证手术的顺利进行。（3）术前2天进行呼吸、闭气、咳嗽训练，以便保证其在手术中顺利配合。（4）术前进行床上排尿、排便训练，以更好地适应手术后卧床需要。（5）心绞痛急性发作的防治1）减少诱发因素：剧烈运动、劳累、情绪激动、饱餐、便秘、饮酒、寒凉、贫血、心动过速、休克等。2)心绞痛发作的急救措施：立即就地卧位休息，停止活动；给予氧气吸入，疼痛剧烈者，肌肉注射哌替啶50100mg；硝酸甘油12片（0.30.6mg）舌下含化，23分钟见效，能维持30分钟左右；或含服消心痛（硝酸异山梨醇）12片（510mg），23分钟见效，能维持34小时；或将亚硝酸戊酯（0.2ml）裹在手巾内挤碎，立即捂鼻部让患者吸入挥发的气体，1015秒见效；含服速效救心丸1015粒；同时口服地西泮（5mg），以增加上述药物的疗效；心绞痛不能有效控制，可能进一步发展为心肌梗死，必要时作急诊介入准备。（6）遵医嘱执行术前用药：术前1天指导患者口服阿司匹林300mg，每日1次，噻氯匹啶片250mg，每日2次。手术当日服药1次。2.术中护理（1）给予患者氧气吸入，建立静脉通道。（2）进行心电监护，严密监测患者生命体征变化，随时询问患者的感受，重视患者自觉主诉。（3）当指引导管进入冠状动脉时，因机械性刺激、插入过深或导管在冠脉内嵌顿，可引起冠状动脉痉挛，产生严重的心律失常；当球囊导管对狭窄的冠脉进行扩张时，扩张的球囊导管使冠脉血流暂时中断，导致心肌缺血，可致引起心率减慢，房室传导阻滞、室早、室速等。因此，在手术过程中，尤其要严密观察心电图的变化，如ST段突然明显下降，患者自觉胸闷、胸痛应立即告知术者，停止操作，同时给予硝酸甘油0.10.2ug冠脉内推注。有些患者冠脉再通过时可出现再灌注心律失常，严重的可发生室颤，应随时做好除颤准备。球囊扩张时还应观察冠脉内压力的变化，若压力明显下降和曲线不正常，伴随有心律失常，应及时提醒术者。（4）心理护理：患者在局麻下手术，神志始终处于清醒状态，护士在手术过程中要不断地了解患者心理状态，安慰患者，避免不良性语言对患者的刺激。一旦出现心绞痛、心律失常，甚至室颤时，护士应沉着、冷静，一面积极抢救，一面安慰患者，使患者积极配合，最大限度的避免和减少手术中意外的发生。术前半小时可肌内注射地西泮10mg镇静。3.术后护理（1）按血管性介入术后常规护理。（2）严密监测生命体征：进行连续的心电和血压监护，随时观察生命体征及动脉穿刺侧肢体血运情况。术后应特别注意观察有无急性再闭塞的症状，如患者胸痛突然发作、心电图ST段抬高、大汗、血压下降，提示冠脉急性闭塞，应准备再次手术。（3）遵医嘱用抗凝药物，防止血栓形成。1）在抗凝过程中，虚密切注意有无皮肤、黏膜、牙龈、内脏及颅内出血，观察大小便颜色，尿常规检查1次/日。2）严格掌握肝素剂量、熟悉配制方法。一般给予肝素5000U划入生理盐水250500ml中，每12小时静脉滴注1次，连续3天；或肝素3000U每8小时1次皮下注射；3天后改口服抗凝药物，过量易引发自发性出血。3）每日复查凝血时间及凝血酶原时间，以了解抗凝情况。凝血酶原时间应控制在正常标准的1.5倍以下。4）防止皮肤黏膜出血：嘱患者用软毛牙刷；勤剪指甲，误用指甲抓破皮肤粘膜。（4）动脉鞘的护理：PTCA及支架植入术后常需保留动脉内血管鞘324小时。1）注意动脉鞘的固定情况，防止因胶布过紧或动脉鞘脱落出现下肢血液循环障碍及出血。2）监测患者的血压、心率情况，拔除鞘管时约3%病例发生迷走神经反射，可出现心率减慢、血压下降、面色苍白、心律失常等反应，因此拔管时要保持静脉畅通，备齐抢救药品，如阿托品、多巴胺等。3）拔除动脉鞘管前向患者简单介绍拔管地方法及注意事项，以减轻患者的紧张情绪。4）拔管时动作要轻快，拔出后按压1520分钟，用绷带加压包扎。沙袋加压68小时，术肢制动24小时，观察伤口处有无渗血，足背动脉搏动是否良好，防止下肢动脉血栓形成。（5）并发症观察及护理1）亚急性血栓：支架植入后24天一出现亚急性血栓，术后如出现剧烈胸痛伴心电图ST段改变应疑有血栓出现。为防止冠脉内血栓形成，除术中经导管注入肝素5000U，达到全身肝素化外，术后仍需抗凝治疗。2）肠梗阻、深静脉血栓形成、直立性头晕：由于患者长期卧床所致。鼓励患者术后24h下床活动。（五）健康教育1.护理评估、护理诊断及护理目标同冠状动脉造影术。2.坚持按时服药，支架术后常规服阿司匹林36个月，注意观察有无白细胞减少及肝功能受损表现，并定期复查出凝血时间及凝血酶原时间。3.定期复查：2个月后复查冠脉造影，了解冠脉畅通情况；PT-CA及支架术后36个月易引起再狭窄，应注意有无胸痛发作，定期专科门诊复查随访