新生儿复苏医学课件

,（2015中国版）新生儿复苏指南解读,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4。 1987年美国新生儿学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）。至今已经历过数次改版。,哪些新生儿需要复苏？,窒息新生儿的表现,呼吸急促 呼吸抑制 紫绀 心动过缓 肌张力低下 低血压,在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：,快速评估和初步复苏； 正压通气和氧饱和度监测； 气管插管正压通气和胸外按压； 药物和/或扩容。,评估主要基于： 呼吸、心率、氧饱和度,新生儿复苏的基本程序,贯穿于全过程,心率评估（2015版）,在复苏的第一分钟，评估心率仍然非常关键， 触摸脐带搏动或听诊心率，计数6s，乘10，快速评估。 美国建议可以使用3导联心电图。因为可能无法通过听诊和触诊准确确定心率，而脉氧仪可能会低评估心率。 我国：有条件的单位可试用。,但使用心电图不能替代用脉氧仪测定法评估氧合。,Apgar Score,消失顺序：肤色呼吸肌张力反射心率 恢复顺序：心率反射肤色呼吸肌张力,Why not Apgar Score？ Apgar评分的对象是足月儿； Apgar评分并不用于决定是否需要复苏，需要哪些复苏步骤，以及何时使用这些步骤。,For Example:,一名产妇因为“前置胎盘出血”急诊剖宫产，母出血量估计已达2,000mL，娩出一男活婴。,初步复苏快速评估（2015版）,新生儿是否足月？ 羊水清吗？ 是否有哭声或呼吸？ 肌张力是否正常？,孕周38+6周 血性羊水 自主呼吸弱且不规则 肌张力减低,初步复苏,保暖 体位 吸引 擦干 刺激 注意顺序！,黄金一分钟,在生后一分钟内要完成初始步骤、再评估、（如有需要）开始通气。,强调开始通气时避免不必要的延误的重要性。,因为当新生儿未能对初始步骤产时反应时，通气是心肺复苏能成功的最重要步骤,延迟脐带结扎（2015版）,新建议：对足月儿或出生无需要复苏的早产儿，都把脐带结扎延迟30秒以上。,理由：对于无需复苏的婴儿，延迟脐带结扎可以减少 脑室内出血，提高血压和血容量，出生后较少需要 输血，也较少出现坏死性小肠结肠炎。 唯一发现的不良后果是胆红素水平略有上升，较多需要光疗。,延迟脐带结扎（2015版）,对于出生时需要复苏的新生儿的脐带结扎方法，尚无足够证据给出建议。,有建议反对把脐带压法（非研究环境下）作为对29w以下早产儿常规做法。除非了解到有更多益处才能用。,1、保暖（2015版）,应该记录温度，作为结果预测标准和质量标准。,无窒息的新生儿生后温度应维持在36.5,采用各种不同的策略（热辐射器、塑料做帽子包头、保温毯、温暖的湿气、升高房间温度并用帽子和保温毯）,防止早产儿体温过低，但要避免体温过高（38），防止引发呼吸抑制。,1、保暖（2015版）,在资源有限的情况下，刚出生最初几小时内采用简单的措施防止体温过低（32周以下的使用塑料包裹、皮肤接触、甚至可以把婴儿擦干以后放在脖子高的食品级塑料袋内）可以减少死亡。,2、体位：鼻吸气位,图片来自： .br/conteudo/07-83-S83/image_03_ing.jpg,图片来自：,不正确的体位影响气道开放,3、吸 引,顺序： Mouse-Nose 12Fr或14Fr吸管、吸球 压力100mmHg，时间控制在10s以内 注意心率 羊水粪染的情况,羊水粪染的情况(2010版）,气道内胎粪吸引（2015版）,羊水粪染的情况(2015版）,如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气,4、5、擦干和刺激,用手拍打或手指轻弹新生儿的足底/摩擦背部2次诱发自主呼吸； 无效考虑继发性呼吸暂停正压通气。,接下来做什么？,此时患儿呼吸仍不规则，心率约80100次/分。,正压通气和氧饱和度监测,有关用氧的推荐,空气-氧混合仪 足月儿使用空气复苏； 早产儿开始21%40%氧。 用空氧混合仪根据血氧饱和度调整給氧浓度，使氧饱和度达目标值，或需要胸外心脏按压时，氧浓度提高到100%,有关用氧的推荐（2015）,不建议对早产新生儿进行复苏时从高氧情况（65% 以上）开始。 这条建议反映了，在没有数据证明对重要结果有利的情况下，倾向于不让早产新生儿接触过多氧气。,有关用氧的推荐（2015）,理由： 现在有了 7 项随机研究的元分析数据。研究显示，相比于低氧浓度（21% 至 30%），以高氧浓度（65%以上）对早产新生儿（不足 35 周妊娠）进行心肺复苏，在存活出院率、预防BPD、IVH或ROP方面没有优势。,有关用氧的推荐,脉搏氧饱和度仪 传感器应放在导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面） 生后导管前氧饱和度标准,通过氧气面罩常压给氧,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,通过氧气管常压给氧,进行常压给氧,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟） 流量约为 5 L/min 给予足够的氧气使新生儿转为红润,正压通气,建立充分的正压通气复苏成功的关键 指征： 呼吸暂停或喘息样呼吸； 心率100次/分。 方式：气囊面罩正压通气、T-组合复苏器,正压通气,如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测氧饱和度，可常压给予或持续气道正压通气。特别是早产儿。,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压人工呼吸装置的类型,自动充气式气囊 气流充气式气囊 T-组合复苏器,自动充气式气囊,优点: 挤压后自动充气，即使无压缩气源 减压阀可防止肺过渡膨胀 气囊容量250mL,自动充气气囊,缺点： 即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好 为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部 需要储氧器才可供给高浓度氧 不能通过面罩常压给氧 不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供 PEEP,气囊面罩正压通气自动充气式气囊,通气压力：2025cmH2O/ 3040cmH2O2次20cmH2O 频率：4060次/分（胸外心脏按压：30次/分） 通气效果评价：心率、胸廓起伏、呼吸音、氧饱和度 停止指征：充分通气30s后有自主呼吸、且心率100次/分 持续正压通气（2分钟）：安置胃管、考虑插管,自动充气式气囊: 控制氧浓度,自动充气式气囊需要连接储氧器才能提供高浓度氧。 连接氧源但没有储氧器，气囊只能提供约40%的氧。对于新生儿复苏，这个浓度可能是不够的。,自动充气式气囊: 储氧器种类,自动充气式气囊: 控制氧浓度,连接储氧器，给病人提供 90% 100% 的氧,提供的压力由以下三方面决定,自动充气式气囊: 压力,挤压气囊的力量 面罩与新生儿面部之间有无漏气 减压阀开放的设定压力,气流充气式气囊,优点： 根据气源情况，可提供 21% 100% 的氧 容易确定面罩与婴儿面部接触是否紧密 能通过面罩常压给氧,气流充气式气囊,缺点: 需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密，才能使气囊充盈 需气源使气囊充盈， 通常没有减压阀 利用一个流量控制阀门调节压力/充气,气流充气式气囊: 可能的问题,气囊不充盈可能由于以下原因： 面罩未覆盖新生儿口鼻并形成密闭 气囊有裂孔 气流控制阀开得太大 压力表未接上或连接口没有堵上。,T-组合复苏器,优点: 可持续保持压力 可靠控制吸气峰压和呼气末正压 可靠提供 100% 的氧 没有气囊带来的问题,T-组合复苏器,缺点： 需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀 不能 “感知”肺的顺应性 需要事先设定压力 使用过程中不易改变压力,T-组合复苏器的使用前准备,T-组合复苏器: 设定压力,T-组合复苏器,预设吸气峰压：20-25cmH2O 预设呼气末压：5cmH2O 最大气道压（安全压）30-40cmH2O,急救备用：自动充气式气囊,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障,早产儿避免肺泡萎陷： 胎龄30w，有自主呼吸、或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用PS。,正压通气无效时怎么办？,面罩需与婴儿面部密闭； C-E手法,接下来做什么？,患儿自主呼吸仍浅而不规则，心率下降至60次/分，经皮氧饱和度显示为70%。,喉镜下气管插管正压通气和胸外心脏按压,面罩需与婴儿面部密闭； C-E手法,喉镜下经口气管插管,指征： 需要气管内吸引清除胎粪时； 气囊面罩正压通气无效或要延长时； 胸外心脏按压时； 经气管注入药物时； 特殊复苏情况：先天性膈疝、超低出生体重儿、超未成熟儿。,喉镜下经口气管插管器械/用品,喉镜下经口气管插管,喉镜舌片选择： 足月儿1号； 早产儿0号（超低出生体重儿可选00号）。 气管导管的选择：,喉镜下经口气管插管体位摆放,图片来自： .br/conteudo/07-83-S83/image_03_ing.jpg,喉镜下经口气管插管体位摆放,过度屈曲造成视线受阻,图片来自AAP&AHA NRP slide: Lesson 5-Endotracheal intubation,喉镜下经口气管插管喉镜使用,喉镜下经口气管插管喉部解剖结构,图片来自：http:/web.carteret.edu/keoughp/LFreshwater/NEO/blackboard/intubation_landmarks.jpg,喉镜下经口气管插管操作过程,图片来自：,喉镜下经口气管插管操作过程,图片来自新生儿窒息复苏（第五版）,喉镜下经口气管插管操作过程,图片来自新生儿窒息复苏（第五版）,喉镜下经口气管插管操作过程,图片来自新生儿窒息复苏（第五版）,喉镜下经口气管插管操作过程,图片来自新生儿窒息复苏（第五版）,一抬一压法,喉镜下经口气管插管,图片来自： ,喉镜下经口气管插管,图片来自： Michael R. Jackson ：Management of the Neonatal Airway,气管导管插入深度,声带线法； 体重法； 胸骨上切迹摸管法。,气管导管深度：胸骨上切迹摸管,图片来自： Michael R. Jackson ：Management of the Neonatal Airway,喉镜下经口气管插管注意事项,动作轻柔； 20s完成； 注意心率。,喉镜下经口气管插管注意事项,若操作过程中声带处于关闭状态，可采用Hemlish手法促使声带张开。,图片来自： ,喉镜下经口气管插管撤出喉镜,图片来自： Michael R. Jackson ：Management of the Neonatal Airway,喉镜下经口气管插管导管位置判定,呼气时导管内有雾气。 正压通气时：胸廓起伏对称；听诊双肺呼吸音清一致，且胃部无呼吸音；无胃部扩张。 心率、肤色和新生儿反应好转。 呼出CO2检测器（有自主循环者）。 胸片定位。,没有哭声！,气管导管胸片定位,其他人工气道或附属物,喉罩气道 气囊-面罩正压通气无效，气管插管失败或不可行时； 小下颌或相对大的舌； 体重2000g。,胸外心脏按压,指征：（有效正压通气30s后）心率60次/分。 位置：胸骨体下1/3（两乳头连线中点的下方） 深度：前后胸直径的1/3 与正压通气配合：3-1（每分钟90次按压+30次通气） 按压时间比放松时间稍短，放松时拇指或其他手指不离开胸廓 45-60s后再评估,胸外心脏按压（2015）,建议在胸部按压时全部使用 100%的氧气。心率一旦恢复，应立即降低氧浓度。,胸外心脏按压-拇指法（环抱法）,胸外心脏按压-拇指法（环抱法）,胸外心脏按压-双指法,胸外心脏按压-双指法,接下来做什么？,气管插管下患儿双侧胸廓起伏一致、呼吸音对称，但心率下降至4050次/分，经皮