急诊医学概论3-1 急性胸痛的病情评估及分层救治
急性胸痛的病情评估及分层救治 参考文献 急诊医学 本科全国高等院校院校教材 2013年 北京大学医学出版社 陈玉国主编急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2010年版 心血管病学分会制定非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 2012年版 心血管病学分会制定急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2010年版 心血管病学分会制定主动脉夹层腔内治疗指南 2008年版 外科学分会制定诊治流程急诊救治 主要内容 概述病因发生机制鉴别诊断诊治流程急诊救治 急性非创伤性胸痛 是急诊第二大常见就诊症状 病因繁多 既包括任何解剖学胸部范围内的原因所导致的任何不适 也包括由于躯体其他部位疾病放射至胸部的疼痛严重性悬殊极大 可以是相当良性的自限性疾病 也可以是威胁生命的危急重症 预后与疼痛程度并不总是呈平行关系没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡对于低危患者进行过度的检查 治疗则将带来不必要的住院 操作及医疗成本增加及时正确的诊治有着非常重要的临床意义 改善预后 降低费用 概述 主要内容 概述病因发生机制鉴别诊断诊治流程急诊救治 胸痛的常见病因 病因 急性冠状动脉综合征 稳定型心绞痛 心肌炎 梗阻性肥厚型心肌病 急性心包炎 二尖瓣病变 主动脉瓣狭窄 主动脉夹层 主动脉瘤破裂 主动脉窦瘤破裂 肺栓塞 肺动脉高压 梅毒性心血管病等 气胸 胸膜炎 胸膜肿瘤 血胸 血气胸 脓胸 肺炎 急性气管支气管炎 肺癌等 反流性食管炎 食管裂孔疝 食管癌 胆结石 胆囊炎 肝癌 肝脓肿等 急性肋软骨炎 肋间神经炎 带状疱疹 急性皮炎 蜂窝织炎 肌炎 非化脓性肋软骨炎 Tietze病 肋骨骨折 胸椎疾病 流行性胸痛 Bornholm病 胸腹壁血栓性静脉炎 Mondor病 等 颈椎疾病 膈疝 膈下脓肿 急性白血病 多发性骨髓瘤 强直性脊柱炎 脾梗死 心脏神经官能症等 纵隔气肿 纵隔炎 纵隔肿瘤等 病因构成 主要内容 概述病因发生机制鉴别诊断诊治流程急诊救治 发生机制 炎症 肌肉缺氧 内脏膨胀 机械压迫 异物刺激 化学刺激 外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛K H 组胺 5 羟色胺 缓激肽 P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管 支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛 主要内容 概述病因发生机制鉴别诊断诊治流程急诊救治 病史症状体征辅助检查 鉴别诊断 鉴别诊断 病史 患病年龄青壮年 结核性胸膜炎 自发性气胸 心肌炎 风心病40岁以上的患者 心绞痛 心肌梗死与肺癌冠心病或有高龄 长期高血压 高脂血症 糖尿病史 吸烟史等高危因素 心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳 伴或不伴动脉粥样硬化 心导管手术操作史 急性主动脉综合征 主动脉夹层 主动脉壁内血肿 主动脉溃疡 本人或家族成员中有马凡综合征病史 梅毒病史患者 主动脉夹层近期骨科手术或骨科外伤史 长期卧床史 肺栓塞心梗病情稳定后患者 尿毒症患者排除心梗后 心包炎 鉴别诊断 症状 1 症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛 并且疼痛往左肩 左臂内侧放射 急性冠脉综合征经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解 急性心梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部 腰部及两侧腹股沟或下肢 主动脉夹层一侧胸痛 自发性气胸 肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重 胸膜炎 肺感染 鉴别诊断 症状 2 症状特征局部性疼痛 胸壁疼痛 肋骨骨折 肋软骨炎局部红 肿 热表现 炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布 带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难 食管及纵隔病变 鉴别诊断 体征 1 呼吸音消失 叩诊呈鼓音 自发性气胸胸痛伴呼吸困难 呼吸音下降 肺栓塞肺部啰音 肺部感染胸膜摩擦音 胸膜炎上腹部压痛 Murphy征阳性 消化系统疾病胸壁局部压痛 注意外伤或肋软骨炎沿神经走行方向分布的皮疹 带状疱疹 鉴别诊断 体征 2 新发心脏杂音 心梗 乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音 肥厚性心肌病 主动脉狭窄 心脏瓣膜疾病心包摩擦音 心包炎脉压差减少 奇脉 颈静脉充盈怒张 缩窄性心包炎双上肢血压差值超过30mmHg 主动脉夹层 鉴别诊断 辅助检查 心电图检查心肌酶学 肌钙蛋白 CTnI CTnT 检查血气分析 D 二聚体 D dimer 检测床旁超声 X线片CTA MRI血管造影 angiography 鉴别诊断 心绞痛和急性心肌梗死鉴别要点 心电图基本组成 十二导联心电图 心电图表现与心肌缺血或梗死部位对应关系 aVF 下壁 I aVL 高侧壁 前间壁 V1V2V3V4V5V6V7V8V3RV4RV5R 局限前壁 广泛前壁 正后壁 侧壁 右室 ST T波动态变化是NSTEACS最有诊断价值的心电图表现 症状发作时可记录到一过性ST段改变 常表现2个或以上相邻导联ST段下移 0 1mV 症状缓解后ST段缺血性改变改善T波倒置不能做为判断心肌缺血的标准T波 伪正常化 发作时T波正向 发作后恢复至原倒置状态 具有诊断意义 非ST段抬高急性冠脉综合征 NSTEACS 心电图表现 ST段抬高型心肌梗死 STEMI 超急性期 起病数小时内 可无异常或出现异常高大的T波 急性期 数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 与直立的T波连接 形成单相曲线 数小时 2天内出现T波倒置 病理性Q波 同时R波减低 V1 V3导联急性前壁心肌梗死 I aVL V1 V5导联高侧壁 广泛前壁心肌梗死 II III aVF导联下壁心肌梗死 II III aVF V5 V6导联下壁 侧壁心肌梗死 II III aVF 右胸导联下壁 右室心肌梗死 早复极综合征 两个以上的导联心电图出现下列改变 1 QRS综合波J点处ST段抬高0 5mV以上 2 ST段呈凹面向上抬高部位多见于V3 V5 肢导联亦可抬高 但aVR导联无抬高3 ST段抬高可持续多年 随年龄增加抬高幅度有下降趋势 4 R波降支有明显切迹或模糊 类似右束支传导阻滞图形 5 T波高耸或倒置 早期复极综合征 鉴别诊断 Brugada综合征 1型 ST段穹隆样抬高 0 2mV 伴T波倒置 2型 ST段马鞍型抬高 0 2mV或下斜形ST段抬高 1mV T波直立或双向 3型 ST段马鞍型或穹隆样抬高 1mV Brugada综合征 鉴别诊断 鉴别诊断 J波 QRS波群后一个呈拱顶或驼峰形状的波 J波综合征 遗传性 早期复极综合征 ERS Brugada综合征获得性 缺血性J波或VT低温性J波或VT 鉴别诊断 J波综合征 earlyrepolarization ER 点击此处添加标题 鉴别诊断 急性心包炎ST段抬高 广泛导联的凹陷性ST段抬高 而aVR导联ST段压低 鉴别诊断 鉴别诊断 变异性心绞痛 胸痛缓解后 鉴别诊断 鉴别诊断 心梗三项 血清肌红蛋白 MYO 可作为急性心肌梗死 AMI 诊断的早期最灵敏的指标 但特异性差 运动 骨骼肌损伤 创伤 肾功能衰竭等疾病 都可导致其升高 Myo阳性不能确诊AMI 但可做为早期排除AMI诊断的重要指标 如Myo阴性 则基本排除心肌梗死肌钙蛋白 cTn 与传统的心肌酶 例如CK MB 相比 cTn具有更高的特异性和敏感性但是 cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞 非冠脉性心肌损伤 例如慢性和急性肾功能不全 严重心动过速和过缓 严重心力衰竭 心肌炎 脑卒中 骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病 但多升高不显著 因此 升高不明显时应动态观察 鉴别诊断 心梗三项 鉴别诊断 鉴别诊断 ECG PTE S Q T 鉴别诊断 D Dimer测定 交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物 为特异性的纤溶过程标记物 血栓栓塞时因纤维蛋白溶解亢进使其血中浓度升高敏感性92 100 特异度40 43 手术 外伤 感染和急性心梗时也可增高 因此其主要价值在于排除APTE 500 g L 鉴别诊断 D Dimer 鉴别诊断 鉴别诊断 心梗三项 主动脉夹层 肺栓塞 鉴别诊断 CTA 主要内容 概述病因发生机制鉴别诊断诊治流程急诊救治 诊治流程 先救命 后辨病 床旁检查 危险分层 正确分流 科学救治 早期评估 危险分层 极高危 存在危及生命的症状或体征 需立即抢救无脉搏 呼吸困难或停止 突发晕厥或抽搐 紫绀 大汗淋漓 血压 90 60mmHg 氧饱和度 90 咳粉红色泡沫样痰 双肺湿啰音 四肢湿冷等高危 有潜在生命危险 需密切观察 迅速检查治疗急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄 张力性气胸低危 一般不危及生命浅表结构炎症 外伤如带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎等自发性气胸 反流性食管炎心脏神经官能症 主要内容 概述病因发生机制鉴别诊断诊治流程急诊救治 急诊常见胸痛危急重症 急性冠脉综合征急性主动脉夹层肺动脉栓塞张力性气胸合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄 模拟病例 1 患者男 31岁 因 胸痛6小时 来诊现病史 6小时前于活动后突发心前区疼痛 持续不缓解 伴恶心 呕吐 出汗既往史 吸烟史15年 20支 天查体 BP118 66mmHg 身高175cm 体重60Kg 双肺呼吸音对称 未闻及干湿性啰音 HR84次 分 心音可 各瓣膜听诊区未闻及杂音 自发性气胸 急性心肌梗死 ECG V1 3QS波 ST段抬高初步诊断 急性心肌梗死 前间壁 流行病学数据 北京 上海 河北和武汉等地年龄 40岁人群的动脉粥样硬化发病情况调查发现 发病年龄最小的为16岁 其中男性比女性高4 9倍年轻人冠心病占总发病率的4 3 且有北高南低的趋势在突发性心肌梗死的冠心病患者中 40岁以下者已达到了13 初步医嘱 病危心电血压监护 吸氧建立静脉通路阿司匹林300mgpost氯吡格雷600mgpost低分子肝素5000uihst他汀类 硝酸脂类 改善心脏功能 磷酸肌酸 阻滞剂 ACEI制剂心梗三项 血常规 血K建议溶栓或介入 溶栓 介入 模拟病例 2 患者女 63岁 因 心悸 胸痛 胸闷10余天 加重2天 来诊现病史 10余天前无明显诱因出现心悸 胸痛 胸闷 休息后可减轻 2天前 心悸症状发作频繁 突发突止 与活动量无关 当地诊治未好转 遂来我院既往史 查体 BP104 69mmHg 双肺呼吸音对称 未闻及干湿性啰音 HR92次 分 心音可 各瓣膜听诊区未闻及杂音 ECG 初步医嘱 病重心电血压监护 吸氧 阻滞剂改善心脏功能 磷酸肌酸心梗三项 血常规 血K D D CK MB 13 3ng mLCTnI 0 98ng mL心悸 胸痛反复发作 ECG 补充医嘱 病重心电血压监护 吸氧 阻滞剂改善心脏功能 磷酸肌酸阿司匹林300mgpost氯吡格雷600mgpost低分子肝素5000uihst紧急介入 紧急介入 肺栓塞 一般治疗 低分子肝素5000Uihq12hst 华法林3mgpost溶栓 主动脉夹层 小结 急诊就诊胸痛患者常见高危疾病猝死风险较大 要有充分准备广阔的诊断思维有助于避免漏诊 误诊危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环 谢谢
