基础中医学教学资料-第八章辨证ppt课件

学习目的要求1 掌握八纲辩证的内容 八类证候特点 并能初步应用 2 理解八类证候的相互关系 3 了解脏腑辩证的含义 并初步熟悉脏腑辩证的方法 证候特点 第八章辨证 1 辨证 是中医认识和诊断疾病的方法是论治的前提和基础 辨证方法多种多样 有八纲辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证和三焦辨证 其中八纲辨证是各种辨证的总纲 脏腑辨证是其他辨证的基础 2 第一节八纲辨证 医生对通过诊法所获得的各种病情资料 运用八纲进行分析综合 从而辨别病变位置的浅深 病情性质的寒热 邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳 以作为辨证纲领的方法 称为八纲辨证 疾病 病位 表里 性质 寒热 邪正斗争 实虚 病证类别 阳阴 3 二 八纲基本证候 一 表里辨证 辨别病位内外浅深 4 特点 起病急 病情较轻 病程较短 有感受外邪的因素 临床表现 发热恶寒 或恶风 头身痛 舌苔薄白 脉浮 兼见鼻塞流涕 喷嚏 咽喉痒痛 咳嗽 有汗或无汗等症 5 证候类型 表寒证 伤寒证 伤寒表实证 以感受寒邪为主 故又称伤寒证 其特点是 恶寒重 微发热 无汗 头身痛 苔薄白而润 脉浮紧 伤风表证 太阳中风证 中风表虚证 以感受风邪为主 又称太阳中风证 其特点是 恶风 微发热 汗出 脉浮缓 表热证 外感风热证 是感受湿热 风热 之邪 又称外感风热证 在温病学中属卫分证 其特点是发热重 微恶寒 口渴 咽痛 舌质正常或尖边稍红 苔薄白而干或苔薄微黄 脉浮数 6 形成原因 一是由外邪不解 内传入里 侵犯脏腑所致 二是外邪直接侵犯脏腑而成 三是情志内伤 饮食劳倦等因素 直接损伤脏腑 使脏腑功能失调 气血逆乱而出现的种种病证 临床表现 多种多样 如但寒不热或但热不寒 口渴心烦 咳喘痰多 腹痛腹泻 呕吐 小便清长 气短乏力 失眠健忘 心悸怔忡 脉沉等 7 临床表现 寒热往来 胸胁苦满 心烦喜呕 默默不欲饮食 口苦咽干 目眩 脉弦 8 9 二 寒热辨证 辨别疾病性质 寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰 阴盛或阳虚的表现为寒证 阳盛或阴虚的表现为热证 素问 阴阳应象大论 阳胜则热 阴胜则寒 素问 调经论 阳虚则外寒 阴虚则内热 张景岳认为 寒热乃阴阳之化也 10 临床表现 各类寒证证候表现不尽一致 但常见的有 恶寒喜暖 面色白 肢冷踡卧 口淡不渴 痰 涎 涕清稀 小便清长 大便稀溏 舌淡苔白而润滑 脉迟或紧 病因 多因外感阴寒邪气 或因内伤久病 阳气耗伤 或过服生冷寒凉 阴寒内盛所致 11 2 热证 概念 热证是感受热邪 或阳盛阴虚 人体的功能活动亢进所表现的证候 临床表现 各类热证的证候表现也不尽一致 但常见的有 恶热喜冷 口渴喜冷饮 面红目赤 烦躁不宁 痰 涕黄稠 吐血衄血 小便短赤 大便干结 舌红苔黄而干 脉数 原因 多因外感火热之邪 或寒邪化热入里 或因七情过激 郁而化热 或饮食不节 积蓄为热 或房室劳伤 劫夺阴精 阴虚阳亢所致 热证包括表热 里热 虚热 实热等 12 寒热证鉴别要点 13 素问 通评虚实论 邪气盛则实 精气夺则虚 景岳全书 传忠录 虚实者 有余不足也 实主要指邪气盛实 虚主要指正气不足 实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领 14 原因 虚证的形成 可以由先天禀赋不足所导致 但主要是由后天失调和疾病耗损所产生 如饮食失调 营血生化之源不足 思虑太过 悲哀卒恐 过度劳倦等 耗伤气血营阴 房室不节 耗损肾精元气 久病失治 误治 损伤正气 大吐 大泻 大汗 出血 失精等致阴液气血耗损等 均可形成虚证 15 证候类型 1 血虚证 临床表现 面色苍白或萎黄无华 唇色淡白 头昏眼花 心悸失眠 手足麻木 妇人月经量少 衍期或经闭 舌质淡 脉细无力 血虚证常见有肝血虚 心血虚 16 2 气虚证 临床表现 面色无华 少气懒言 语声低微 疲倦乏力 自汗 动则诸症状加重 舌淡 脉虚弱 气虚证常见有心气虚 脾气虚 肺气虚 肾气不固 17 18 19 20 临床表现 由于致病邪气的性质及所在部位的不同 实证的表现亦极不一致 而常见的主要有 发热 烦躁 甚至神昏谵语 胸闷呼吸气粗 痰涎壅盛 腹胀痛拒按 大便秘结 或下利 里急后重 小便不利 或淋沥涩痛 舌质苍老 舌苔厚腻 脉实有力 特征 有余 强烈 停聚 21 虚实证的鉴别要点从体质强弱 发病缓急 病程 声息 疼痛 腹胀 二便 舌象 脉象等进行区别 22 四 阴阳辨证 概括病证类别 根据阴阳学说中阴与阳的基本属性 临床上凡见兴奋 躁动 亢进 明亮等表现的表证 热证 实证 以及症状表现于外的 向上的 容易发现的 病邪性质为阳邪致病 病情变化较快等等 一般都可归属为阳证 凡见抑制 沉静 衰退 晦暗等表现的里证 寒证 虚证 以及症状表现于内的 向下的 不易发现的 病邪性质为阴邪致病 病情变化较慢等 可归属为阴证 23 24 25 26 亡阴亡阳证的鉴别亡阴亡阳汗汗热而粘 味咸冷汗情稀 味淡四肢四肢暖和四肢逆冷面色一般 偏红淡白口渴欲饮口淡不渴舌象唇舌干燥舌淡而润脉象脉细数疾脉微欲绝 27 第二节脏腑辨证 脏腑辨证 是在认识脏腑生理功能 病变特点的基础上 将四诊所收集的症状 体征及有关病情资料 进行综合分析 从而判断疾病所在的脏腑部位 病因 病性等 是为临床治疗提供依据的辨证归类方法 简言之 即以脏腑为纲 对疾病进行辨证 28 29 心与小肠病辨证 心的病变主要反映在心脏本身及其主血脉功能的失常 心神的意识思维等精神活动的异常 所以 临床以心悸 怔忡 心痛 心烦 失眠 多梦 健忘 神昏 神识错乱 脉结代或促等为心病的常见症 此外 某些舌体病变 如舌痛 舌疮等症 亦常归属于心 30 心病的证候有虚实之分 虚证多由思虑劳神太过 或先天不足 脏气虚弱 久病伤心 导致心气虚 心阳虚 心阴虚 心血虚 心阳暴脱 实证多由痰阻 火扰 寒凝 气郁 瘀血等原因 导致心火亢盛 心脉痹阻 痰迷心窍及痰火扰神证 此外 由于脑为神明之府 且心与小肠相表里 故将瘀阻脑络证 小肠实热证也一并归于心病证候中讨论 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 病案分析 例1 张某 男 16岁 患者于一周前出现心烦多梦 口渴 口角溃疡糜烂 便秘 小便时感灼痛 色赤 舌尖红赤 脉数 要求 证候分析 病性辩证 确定病证 41 证候分析 患者心烦多梦 是因心火炽盛 内扰于心 神不守舍所致 火邪伤津 故口渴 便秘 尿黄 心火上炎则口角糜烂 舌尖红赤 血行加速 则脉数 病性辩证 实证 热证证候诊断 心火亢盛证 42 例2 李某 女 38岁 半年来失眠多梦 头晕耳鸣 心悸气短 潮热盗汗 五心烦热 舌红少苔 脉细数 要求 辩证分析 病性辩证 确定证名 43 辩证分析 潮热盗汗 五心烦热 为阴虚内热之征 失眠多梦 心悸气短 为心之阴血不足 头晕耳鸣为阴虚清窍失濡的表现 舌脉均为阴虚内热之象 病性辩证 虚证 热证证候诊断 心阴虚证 44 肺与大肠病辨证 肺的病变主要反映在肺系 呼吸功能活动减退 水液代谢输布失常 以及卫外功能失职等方面 其症状表现以咳嗽 喘促 咯痰 胸痛 喉疼及声音变异 鼻塞流涕 或水肿等为常见 其中尤以咳喘更为多见 素问 脏气法时论 肺病者 喘咳逆气 中藏经 肺者 虚实寒热皆令喘嗽 等即言此意 大肠传导功能失常 主要表现便秘与泄泻 45 肺病的证候有虚 实两类 虚证多因久病咳喘 或被它脏病变所累 导致肺气虚和肺阴虚 实证多因风 寒 燥 热等外邪侵袭和痰饮停聚于肺而成 风寒犯肺证 风热犯肺证 燥邪犯肺证 寒邪客肺证 痰湿阻肺证 肺热炽盛证 痰热壅肺证 又因肺与大肠相表里 故本节亦讨论肠道湿热证 肠热腑实证 肠燥津亏证 虫积肠道证 大肠虚寒证 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 病案分析 例1 某患者 男 41岁 身体素盛 三天前气温骤高 汗出当风 次日即见咳嗽 发热微恶风寒 今日上症加剧而来门诊 症见咳嗽 咯痰黄稠 发热微恶风寒 鼻塞流涕 咽喉红肿疼痛 口微渴 少汗 舌尖红 苔薄黄 脉浮数 61 病证分析 汗出当风 风热犯肺 肺失清肃而犯病 风热范肺 肺失清肃而咳嗽 咯痰黄稠 鼻塞流涕 咽喉红肿疼痛 风热袭表 卫气失和 故发热 微恶寒 少汗 口微渴 舌尖红 苔薄黄 脉浮数 证候名称 风热犯肺证 62 2 周某 女 36岁 身热恶风 微咳两天 今日咳嗽加剧 痰少而粘 难以咯出 咳剧时胸痛 痰中带有血丝 咽干鼻燥 舌红 苔薄白而干 脉浮数 辩证应为 有咳嗽 痰少而粘 难以咯出 咳剧时胸痛 痰中带有血丝等一派燥热之邪侵袭于肺的表现 同时具有身热恶风 脉浮数的表证之象 故可诊断为燥邪犯肺证 63 脾与胃病辨证 脾的病变主要以运化 升清功能失职 致使水谷 水湿不运 消化功能减退 水湿潴留 化源不足 以及脾不统血 清阳不升为主要病理改变 因此 临床以腹胀或痛 纳少 便溏 浮肿 困重 内脏下垂 出血等为脾病的常见症状 胃病以受纳 腐熟功能障碍及胃失和降 胃气上逆为主要病理改变 临床以食少 脘胀或痛 呕恶 呃逆 嗳气等为常见症状 64 脾病的证候有虚实之分 虚证多因饮食 劳倦 思虑过度所伤 或病后失调所致的脾气虚 脾阳虚 脾气下陷 脾不统血等证 实证多由饮食不节 或外感湿热或寒湿之邪内侵 或失治 误治所致的湿热蕴脾 寒湿困脾等证 胃病证候有虚实寒热之别 虚证多因饮食不节 饥饱失常 久病失养 或因吐泻太过 或温热病后期 耗伤阴津 或老年阴血亏少等原因所致的胃阴虚证 实证多由饮食倍伤 或误食不洁之品 或寒邪 热邪犯胃而成的食滞胃脘证 寒滞胃脘证 胃热炽盛证 血瘀胃脘证 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 病案分析 例1 姜某 男 28岁 患者于10天前割禾时 暴雨淋湿全身 当日自觉头身困重不适 因忙于农作 并未在意 1周前又添发热 烦闷 汗出少儿黏 脘腹痞胀 纳食不香 泛恶 厌食 大便黏腻不爽 舌红苔黄腻 脉弦滑数 77 病证分析 患者10天前 适值劳汗之时为暴雨所淋 且淋后见有头身困重不适之病症 应断为风寒挟湿表证 因其农忙无闲未能及时治疗 寒湿郁久化热 而导致湿热蕴结脾胃 受纳运化失职 升降失常 故脘腹痞胀 厌食泛恶 脾主肌肉 湿性重浊 脾为湿困 则头身困重 湿热交阻迫下 则大便黏腻不爽 舌红苔黄腻 脉弦滑数为湿热内盛之象 证候诊断 湿热蕴脾证 78 例2 江某 男 16岁 患者今日上午踢足球回家后 自觉非常闷热 故大量进食西瓜 冰绿豆 冰激凌等冷饮食物 食后腹胀不适 继而突然胃脘部紧束冷痛 恶心呕吐 吐后胃痛有所缓解 口不渴 舌苔白 脉紧 79 辩证分析 患者于劳累之后 暴饮生冷 寒邪犯胃 寒凝气滞 故食后腹胀不适 继而突然胃脘紧束冷痛 寒伤胃阳 胃失和降 胃气上逆则恶心呕吐 吐后寒食有减 故胃寒也有所缓解 不渴 苔白 脉紧均为寒邪内盛之征象 证候诊断 寒滞胃脘证 80 例3 朱某 女 42岁 半年来白带量多 绵绵不断 现面色萎黄无华 神倦乏力 少气懒言 食少便溏 下肢轻度浮肿 带下量多色白质稀 无臭味 脉缓 辩证 本证为一派脾气不足 脾失健运的表现 脾不运化水谷则见面色萎黄无华 神倦乏力 少气懒言 食少便溏等症 脾不运化水湿 则见下肢轻度浮肿 带下量多色白质稀等症 故诊断为脾气虚证 81 肝与胆病辨证 根据肝 胆的生理功能及特性 肝病常见精神抑郁 急躁易怒 胸胁少腹胀痛 眩晕 肢体震颤 手足抽搐 以及目疾 月经不调 睾丸疼痛等症状 胆病多表现为口苦 黄疸 惊悸 胆怯及消化异常等 82 肝病的证候可以概括为虚实两类 而以实证为多见 实证包括多由情志所伤 致肝失疏泄 气机郁结 气郁化火 气火上逆而致的肝郁气滞证 肝火炽盛证 火劫肝阴 阴不制阳 肝阳上亢而致的肝阳上亢证 阳亢失制 肝阳化风而致的肝风内动证 或寒邪 火邪 湿热之邪内犯而致的寒滞肝脉证 肝胆湿热证 虚证包括多因久病失养 或它脏病变所累 或失血 致使肝阴 肝血不足而致的肝阴虚证 肝血虚证 胆的病变多表现为胆郁痰扰证及肝胆并见的肝胆湿热证 83 84 85 86 87 88 思考 肝火上炎证肝阳上亢证如何比较 89 90 91 92 9