儿科病史采集和体格检查(1)
概述 准确的病史采集和体格检查 正确诊断疾病的重要基础基本功病史记录最重要的医疗证据 医疗纠纷 法律责任 病人病情发生 发展 诊疗过程和转归医生诊治疾病的重要依据医 教 研及卫生保健等工作的信息资料 病史采集和记录 病史采集准确 认真听 重点问 患儿和家长人文关怀 关心 尊重 不可先入为主不能用暗示的言语或语气诱导 病史采集和记录 病史记录蓝黑墨水钢笔书写 不得随意涂改和剪贴使用简化汉字使用医学术语 法定计量单位 手心烫 大便结燥 病人叙述的诊断 药品名称应加引号按规定格式要求书写 入院病历格式和要求 入院病历姓名入院日期性别采史日期年龄 供史者及其可靠性民族联系人及地址电话 籍贯病史完成时间 入院病历格式和要求 主诉 20字以内 主要症状 体征 持续时间不宜用诊断或检查结果代替举例 发热咳嗽气急 肺炎 多项主诉应按发生顺序分别列出现病史举例 发热4天 咳嗽两天 起病情况 起病时间缓急有无诱因主要症状的发生 发展情况 时间先后详细伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状诊疗经过 何时何地就诊检查 诊断 治疗 一般状况 神纳二便情况 入院病历格式和要求 个人史生产史G1P1G2P1G1P2喂养史生长发育史 体格发育 智力发育 7d生产史及其他个人史归入现病史预防接种史 常规 非常规接种按卡接种 漏种 入院病历格式和要求 过去史 既往健康状态既往病史 疾病 外伤 手术药物或食物过敏史家庭及生活环境史 遗传 传染病史 家庭成员及其健康状况生活环境传染病接触史 体格检查 注意事项建立良好的关系增加患儿安全感 尽量让孩子与亲人在一起 检查顺序灵活掌握 对患儿有刺激而不易接受的部位最后查 人文关怀防止交叉感染 洗手 熟悉有序的全身体检 模拟操作 相互练习 儿科特点 安静配合时 计数呼吸频率和心率 完成心肺听诊 腹部触诊 哭吵时 检查咽喉部 以及某些肺部体征和神经系统检查 不同疾病的重点不同 应熟悉专科疾病特点 体格检查 入院病历格式和要求 体格检查一般测量 TRPWBp 头围 胸围腹围身长一般情况 发育营养 体位 面色 病容 意识 精神皮肤及皮下组织 颜色 瘀点 斑 皮疹 脱屑 色素沉着 弹性 皮下脂肪 水肿淋巴结 颈部 腋下 腹股沟区 入院病历格式和要求 头部及其器官头颅 外观 囟门 骨缝眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃体 入院病历格式和要求 颈部 强直 气管 甲状腺 血管胸部 胸廓对称 有无畸形 肋间隙肺部望诊 呼吸动度 呼吸节律 三凹征触诊 语颤 哭颤叩诊 清音 浊音 鼓音听诊 呼吸音 干湿性罗音 胸膜摩擦音 入院病历格式和要求 心脏望诊 心前区是否隆起 心尖搏动触诊 心尖搏动 震颤 心包摩擦感叩诊 心浊音界大小听诊 心率 心音 心律 杂音 心包摩擦音 入院病历格式和要求 左锁骨中线 cm 心界图 前正中线 入院病历格式和要求 腹部望诊 肠型 肠蠕动波 脐部触诊 肝脏 脾脏 包块叩诊 鼓音 浊音 清音 移动性浊音 叩痛听诊 肠鸣音 血管杂音 入院病历格式和要求 脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统 浅反射 深反射肌力 肌张力新生儿 小婴儿原始反射 觅食 吸吮 握持 拥抱反射 脑膜刺激征 病理征 入院病历格式和要求 辅助检查摘要内容齐全 重点突出讨论切忌抄书 与病情密切结合起来 层次分明 逻辑性强诊疗计划入院诊断拟作主要检查治疗原则主要疾病并发疾病伴发疾病签名 XXX 其他要求 入院24小时内完成入院记录 危重病人记录6小时内完成 24小时内查房 病程记录 重点突出而及时 准确 反映病情变化 治疗效果 对疾病认识 处置的思维过程的动态体现 是否禁食 何时检查 如抗生素使用 停用 更换诊疗水平的体现 也是循证医学的要求 鉴别诊断 辅助检查的选择 再入院记录 主诉 本次住院的主诉 宜注明第几次入院 第一次住院经过 出入院日期 主诉 主要病情 重要检查结果 治疗及效果 出院诊断及医嘱 第一次出院后情况 前次出院后至此次入院前的情况 现病史 本次患病经过 同住院病历 个人史 过去史 家族史及生活环境 可省略 与上次住院时不同者应补充 二次以上住院者 分别记录每次住院及出院期间情况 其他各项要求同上 病程记录 一 个体化 应结合病人具体情况有分析 有判断 有总结地记录 不能成为 流水账 千篇一律 危重病人应每天记录 必要时数小时记录一次慢性病人不必每天记录 新入院后连续3天 每天记录 以后根据病情2 3天记录1次 病情有变化时随时记录 阶段小结 住院达4 5周应完成
