医学营养治疗在慢病防治中的实施方法

医学营养治疗在慢病防治中的实施 2014 9 16 2 江苏省人民医院营养科 李群 严酷现实 慢病 井喷期 1 病患普遍化 2 年纪低龄化 3 城乡一体化 4 预防治疗差 20 14 9 16江苏省人民医院营养科 李群3 医学营养治疗 MNT 为慢病提供了很好的解决方案 2 制定相应的营养干预计划 3 在一定时期内实施并监测 1 个体化营养评估 医学营养治疗 MNT 的原则1 王卫庆 宁光 包玉倩 等 糖尿病医学营养治疗专家共识 中华内分泌代谢杂志 2013 29 5 357 362 于康 等 骨质疏松的医学营养干预 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2010年第2期 3 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 临床肿瘤学杂志 2012 17 1 59 73 4 于康 糖尿病医学营养干预新进展 药品评价 2011 2014 9 16 4 江苏省人民医院营养科 李群 MNT研究逐渐深入 1971年 2002年1994年 2006年 2010年 美国糖尿病学会 ADA 首次颁布 糖尿病患者营养与饮食推荐原则 ADA率先提出营养治疗的概念 ADA首次提出 基于循证的糖尿病营养供给量标准 ADA强调对糖尿病患者进行 个性化营养治疗 ADA指出医学营养治疗可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局 2010年底 我国首部 糖尿病医学营养治疗指南发布中国糖尿病医学营养治疗指南 2010 我国第一部实用性MNT共识 糖尿病医学营养治疗专家共识 发表 2013年 2014 9 16 5 糖尿病分会中国医师学会营养医师专业分会 MNT对预防糖尿病的发生 治疗已发生的糖尿病 预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用 同时MNT也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分 MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段 江苏省人民医院营养科5 李群 2014 9 16 6 江苏省人民医院营养科 李群 MNT应用关键 MNT 应用关键 MNT 科学性 MNT 单可行性 MNT 单实用性 MNT有效降低糖尿病前期患者糖尿病发病风险 多个大样本随机对照研究均显示 强化生活方式干预可安全有效的降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险 大庆研究 DPS研究 DPP研究 30 50 58 58 大庆研究 对照组和生活方式干预组 接受MNT 运动或饮食加运动的干预 DPS研究 对照组接受普通饮食和运动建议以及每年进行体格检查 强化生活方式干预组接受营养学家的个体化饮食咨询 MNT DDP研究 第一组为生活方式干预组 受试者接受MNT 运动和行为矫正等方面的强化训练 第二组受试者每天服用850mg二甲双胍 第三组受试者服用安慰剂 第四组受试者服用曲格列酮 第二组和第三组同时也接受饮食和运动方面的建议但非主动强化实行 DiabetesCare1997 20 537 44 NEnglJMed2001 344 1343 50 NEnglJMed 2002 346 6 393 403 2014 9 16江苏省人民医院营养科 李群7 2014 9 16 江苏省人民医院营养科 李群8 MNT降低糖尿病发病率 DiabetesCare1997 20 537 44 NEnglJMed2001 344 1343 50 各实验组6年糖尿病累积发病率均低于对照组 P 0 05 P 0 05 6年糖尿病累积发病率 577名糖耐量受损患者随机分配到对照组 MNT组 运动治疗组 或MNT联合运动治疗组 共530名患者完成研究 522名糖耐量受损患者随机分配到对照组 干预组 对照组接受普通饮食和运动建议 干预组接受营养学家的个体化MNT治疗 2014 9 16 9 江苏省人民医院营养科 李群 MNT降低糖尿病发病率 累积发病率 安慰剂 二甲双胍生活方式 年 P 0 001 NEnglJMed 2002 346 6 393 403 3234名空腹血糖升高或餐后血糖升高患者被随机分配到三个实验组 第一组为生活方式干预组 n 1082 第二组服用850mg二甲双胍Bid n 1073 第三组受试者服用安慰剂 n 1079 研究结果显示 接受强化生活方式干预的患者糖尿病发病率显著降低 效果甚至有优于药物的趋势 2014 9 16 10 江苏省人民医院营养科 李群 MNT有利于血糖控制 MNT通过合理调配膳食纤维 延缓碳水化合物的消化和吸收 避免餐后血糖大幅度波动可溶性膳食纤维在胃肠道与葡萄糖形成黏胶 减缓糖的吸收不溶性膳食纤维在肠道吸附水分并包裹食物 使食物和消化液不能充分接触 延缓食物消化 从而降低餐后血糖同时还能协助降脂 软化粪便 促进肠道蠕动 改善肠促胰素分泌 2014 9 16 11 江苏省人民医院营养科 李群 MNT 改善肠促胰素分泌 加 血糖值 mg dL 中位GLP 1曲线下面积 食食用用糖糖尿尿病病专专用用配配方方的的患患者者GGLLPP 11明明显显增增加 各各实实验验组组餐餐后后血血糖糖变变化化 各各实实验验组组患患者者早早餐餐后后的的血血糖糖曲曲线线下下面面积积 00 5050 200200 101000150150TimTiemse sm imnuinteuste s 血糖值 mg dL P 0P 00 001001 中位GLP 1曲线下面积 PP 00 0 00011 血糖曲线下面积 2014 9 16 12 江苏省人民医院营养科 李群 MNT有效避免营养不良 糖尿病患者普遍存在营养不良 1型糖尿病患者常缺乏 维生素A B1 B2 B6 C D E 1 2型糖尿病患者以B族维生素缺乏最为常见 1 使用传统食物减重的患者中出现营养不良比例较高 2 营养不良的害处 营养不良者多伴有肝脏功能低下和维生素缺乏 导致致病因素对 细胞损伤加重 严重营养不良也可导致机体免疫力低下 增加病毒感染的机会 激发自身免疫性胰腺炎 从而导致 细胞的损伤 MNT是预防营养不良的有效策略 3 1 KlinMed1999 77 44 26 28 2 JNutr2004 134 1894 1899 3 CurrDiabRep 2010 10 2 159 164 2014 9 16 MNT有利于保持理想体重 Lookahead研究4年至基线体重变化 0 00 0 63 0 93 0 92 1 01 4 66 5 04 6 35 8 50 0年 1年 2年 3年 4年 DSE ILI 至基线体重变化 Lookahead研究 5145名超重2型糖尿病患者随机分入ILI组 药物治疗 MNT 运动疗法 n 2570DSE组 药物治疗 糖尿病教育 n 2575TheLookAHEADResearchGroup ArchInternMed2010 170 17 1566 1575江苏省人民医院营养科 李群13 2014 9 16 江苏省人民医院营养科 李群14 MNT可减少炎性标志物 14 8 4 3 1614121086420 C反应蛋白 g ml P 0 05 MonzilloLU ObesRes 2003 11 9 1048 1054HamdyO etal ADA 2009 基线6月后Whywait研究 141名肥胖糖尿病患者 通过MNT 运动疗法 调整药物治疗以协助减轻体重 治疗为期12周 24名胰岛素抵抗 肥胖患者接受为期6个月的MNT与运动治疗后 各项实验室指标得到改善 至基线改变 2014 9 16 15 至基线的改变 MNT调节高密度脂蛋白胆固醇 mg dl 1 35 1 93 2 05 2 58 3 38 3 79 3 58 3 95 0年 1年 2年 3年 4年 DSE mg dl ILI mg dl P 0 0001 Lookahead研究 Lookahead研究 5145名超重2型糖尿病患者随机分入ILI组 药物治疗 MNT 运动疗法 n 2570DSE组 药物治疗 糖尿病教育 n 2575江苏省人民医院营养科 李群 2014 9 16 MNT有利于降血压 江苏省人民医院营养科TheLookAHEAD Resea李群rch 1156 Lookahead研究 DSE mmHg ILI mmHg 01年2年3年4年 2 36 3 11 3 17 3 41 4 66 5 01 4 75 0 7 08 P 0 5145名超重2型糖尿病患者随机分入ILI组 药物治疗 MNT 运动疗法 n 2570DSE组 药物治疗 糖尿病教育 n 2575 20 14 9 16江苏省人民医院营养科 李群17 MNT降低死亡率 延缓心血管并发症 8 33 18 RamachandranA etal Diabetologia 2006 49 2 289 297 577名糖耐量受损患者随机分配到对照组 MNT组 运动治疗组 或MNT联合运动治疗组 共530名患者完成研究 其中对照组133人 MNT组130人 运动组141人 MNT 运动126人 20年随访 对照组与三个治疗组的总死亡率和心血管疾病发病率 死亡率对比如图 2014 9 16 18 江苏省人民医院营养科 李群 MNT适用人群广 14 9 16江苏省人民医院营养科 李群19 成人糖尿病营养治疗推荐 ADA2013 营养治疗应作为综合治疗方案中的有效手段推荐给所有1型和2型糖 尿病患者 A 糖尿病个体应接受个体化MNT 由熟悉糖尿病MNT的营养师完成A 对1型糖尿病 采用碳水化合物计算进餐计划可以改善血糖控制 A 对使用固定每日剂量胰岛素的患者 依时间和量调整的碳水化合物的摄入可以改善血糖控制并降低低血糖的危险 B 简单的糖尿病饮食计划方法如控制比例或健康食物选择更适合具有健康知识和文化背景的2型糖尿病患者 对老年人来说更有效的饮食计划 C 糖尿病个体在确诊后应该接受依据国家标准的DSME和糖尿病自我管理支持B20糖尿病的营养治疗可以节省医疗费用 B 改善结局如降低糖化 A 应被保险和支付者充分重视 E 推荐 证据分级 2014 9 16 20 江苏省人民医院营养科 李群 植物化学素 甜味剂 无机盐维生素 脂肪 糖及膳食纤维 蛋白质 MNT 膳食结构 能量 糖尿病营养素的推荐意见 2014 9 16 21 缺少中国人的证据缺少实际可操作性缺少营养 医 师缺乏临床干预 营养治疗密切结合工作模式 江苏省人民医院营养科21 李群 比 制定指南 更重要的是 应用指南 2014 9 16 22 医学营养治疗的执行与贯彻 MNT营养教育 执行与贯彻江苏省人民医院营养科22 李群 MNTMNT意义 MNTMNT管理 2 23 14 9 16江苏省人民医院营养科 李群 营养教育 专业 持续 个性 20 24 14 9 16江苏省人民医院营养科 李群 糖尿病医学营养治疗管理 2014 9 16 25 江苏省人民医院营养科 李群 TOPS 有的放矢贯穿整体掷地有声言之有据TragetedOver archingPowerfulSupportable 具体 有针对性 统领 有连贯性 亮点 有权威性 专业 有科学性 营养工作者的营养教育 专业 权威 2014 9 16江苏省人民医院营养科 李群26 营养教育必须 个体化 即根据患者的具体情况 确定总能量 三大营养素的分配 因人而异 科学性营养教育必须 具体化 即食谱的安排并举出具体的菜单 还可让患者尝试一次糖尿病 示范餐 可行性对糖尿病人营养与饮食教育必须 通俗化 循序渐进 不能急于求成 持久性 DM的MNT关键 营养教育 27 糖尿病医学营养治疗专家共识 2013年5月发表于中华内分泌代谢杂志的 糖尿病医学营2014 9 1养6治疗专家共识 江苏省人民医院营养科 李群 糖尿病医学营养治疗专家共识 指出 医学营养治疗 MNT 是糖尿病治疗的基石强调医学营养治疗 MNT 是防治糖尿病的基础管理手段 不仅汇总了多项试验证实MNT对于糖尿病治疗的重要价值 还对MNT的适用人群及具体方法做了详细说明MNT已成为糖尿病管理的及其重要的组成部分 是所有糖尿病综合治疗 饮食 运动 药物 患者教育和血糖监测 的基础 也是贯穿疾病全