外科学-第二十六章-胸部损伤

11 级临床医学第二十六章 胸部损伤【第一节 概述】根据损伤暴力性质不同胸部损伤分为钝性伤和穿透伤，根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为开放性胸部创伤和闭合性胸部创伤 治疗原则：恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能 保持呼吸道通畅 补充血容量和止血 解除胸膜腔和心包腔内的压力 适时进行剖胸探查、手术。紧急处理：胸部的紧急处理包括入院前急救处理和入院后急救处理1） 、院前急救处理：内容：基本生命支持、严重胸部损伤处理原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱(尤其颈椎）迅速转运现场施行特殊急救处理2） 、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图急诊室开胸探查的指征 ：1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤4、食管破裂11 级临床医学5、膈肌损伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物【第二节肋骨骨折】一、致伤原因（一）暴力或钝器撞击直接暴力（二）胸部挤压间接暴力（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏（四）病理性骨折4-7 肋多发其余肋骨较少骨折的原因： 1-3 肋肩胛带保护 8-10 肋不连胸骨 11-12 肋游离状态连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。临 床 表 现症状:* 疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。 * 气促、呼吸困难。 * 咯血。 * 休克、发绀。 体征: * 局部肿胀、压痛、胸廓挤压征阳性。* 可扪及骨折端或骨擦感。 * 反常呼吸运动、纵隔摆动。* 可伴有积气、积血体征、皮下气肿。 治疗（一）原则：1.镇痛：药物、肋间神经阻滞、硬膜外置管。2.清理呼吸道分泌物：咳痰、化痰药物、气管切开等。3.固定胸廓：胸带、宽胶布、牵引外固定、内固定。4.防治并发症：主要是呼吸系统并发症：肺部感染、肺不张等。（二）闭合性单处肋骨骨折治疗1、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞2、胸部稳定性良好可不作固定，若固定可采用多带条胸布或弹性胸带固 定胸廓3、防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用（三）闭合性多根多处肋骨骨折1、首先按单处肋骨骨折处理2、稳定胸壁，（1）大敷料加压包扎（胸壁软化范围小）11 级临床医学（2）牵引固定 （3）气管插管或切开：呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）(4)内固定（四）开放性肋骨骨折1、清创缝合（胸部伤口清创，用不锈钢丝固定肋骨断端）2、胸膜腔引流术（胸膜穿破者）3、内固定（不锈钢丝或记忆合金环抱器）4、应用抗生素【第三节气胸】（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸（二）气体来源：1、肺组织裂伤2、气管、支气管断裂3、食管破裂4、胸壁穿透性伤口1、闭合性气胸 病因：多为肋骨骨折的并发症。肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔，形成气胸，裂口闭合。病理生理：1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷- 肺呼吸面积小-肺通气减 少；换气功能减少-通气血流比率失衡2、伤侧胸膜腔积气-纵隔被压向健侧- 健侧肺也受压健侧肺通气也产生障碍临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定轻者无症状重者呼吸困难体检： 望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向健侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液治疗： 少量 时间长 不需处理 1-2 周可自行吸收大量 胸穿、闭式引流、应用抗生素少量气胸 肺压缩 50%2、开放性气胸概念：胸壁伤口使胸膜腔与外界相通，空气自由出入。空气的出入量与裂口大小关系：裂口小于气管口径，伤侧有部分肺功能。反之，丧失呼吸功能。病理生理1) 伤侧肺萎陷2) 纵隔移位，健侧肺受压扩张受限11 级临床医学3) 纵隔扑动：呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，可影响静脉回心血流，引起循环障碍。临床表现呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张，休克。听到吹风音伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出的吸吮样声音的伤口，称为：胸部吸吮伤口体检： 望：伤侧胸部饱满； 触：气管向健侧移位叩：伤侧胸部叩诊鼓音； 听：呼吸音消失X 线：伤肺明显萎陷，气胸，纵隔向健侧移位 。开放性气胸治疗原则1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理2、抗休克，给氧3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流疑有胸内脏器损伤或进行性出血-开胸探查4、抗生素应用 3、张力性气胸 定义：又称高压性气胸，为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。胸膜腔压力不断升高，呼吸循环功能严重障碍，纵隔、面部、颈部、胸腹部皮下气肿。病理生理：伤侧肺严重萎陷-纵隔显著向健侧移位-健肺受压-腔静脉回流障碍高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或 壁胸膜裂伤处，进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或面、颈、胸的皮下气肿。11 级临床医学临床表现：症状： 极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓查体： 望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位 皮下气肿叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失X 线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位气肿 胸穿：高压气体外推针筒芯张力性气胸治疗1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）清创缝合胸壁伤口后送2、胸腔闭式引流3、持续漏气开胸探查4、抗感染治疗三种气胸比较闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因 肋骨骨折 锐器火器弹片 肺大疱肺裂伤支气管破裂胸膜腔压力 大气压11 级临床医学特点 不再继续发展 继续漏气 进行性呼吸困难伤口 闭合性伤口 开放性伤口 伤口形成活瓣临床表现 中度以上不同程度呼吸困难伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲【第四节血胸】定义：胸膜腔积血。 （与气体同时存在称为：血气胸）病理生理：胸腔血液积聚 压力增高 肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程：肺、膈活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸胸膜腔积血的来源1、肺组织裂伤 出血少而慢，易自行停止2、肋间及胸廓内血管出血出血量多，需手术3、心脏、大血管裂伤大多短期内死亡血胸类型：进行性血胸：持续大量出血所致胸膜腔积血。 迟发性血胸：肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血块脱落，发生延迟出现的胸腔内出血。凝固性血胸：出血快而量大，超过了肺、心包、膈肌去纤维蛋白作用，积血发生凝固，形成凝固性血胸。感染性血胸：血液是良好的培养基，细菌侵入并大量繁殖 -最终脓血胸分类：小量血胸 0.5L中量血胸 0.5 1.0L大量血胸 1L临床表现（多在中量以上血胸时出现）1、内出血表现：面色苍白，脉搏细速，血压下降，末梢血管充盈不良等休克征象。2、体征：望：呼吸急促，肋间隙饱满；触：气管向健侧移位；叩：浊音；听:呼吸音减弱或消失。3、胸穿：穿刺出血液，可明确诊断。X 线检查：胸膜腔积液表现 进行性血胸的判定：持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过 200ml,持续 3 小时血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固血胸并发感染：有畏寒、高热等感染的全身表现抽出胸腔积血 1ml，加入 5ml 蒸馏水，出现混浊或絮状物11 级临床医学红细胞白细胞比例达到 100：1 （正常：500：1）积血涂片和细菌培养发现致病菌血胸治疗原则1、清除胸膜腔积血2、控制继续出血3、纠正休克和防治感染非进行性血胸1、小量血胸 无需特殊处理2、中量以上血胸 抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜下凝固性血胸清除术感染性脓胸：按急性脓胸处理【第五节 创伤性窒息】定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流 末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭踩踏【第六节 肺损伤】包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤损伤原因：高压气浪或水波浪。常见损伤为：肺组织和血管损伤。危险因素：广泛肺组织挫伤、肺水肿 气栓 临床表现：呼吸困难、咳血和大量白色泡沫痰 神经系统症状。体检中-呼吸音减弱、管状呼吸音和湿性罗音。检查：满肺湿罗音以及 X 线湿肺表现治疗：保持呼吸道通畅、应用抗生素、给养、严重者应用呼吸机。 【第七节 心脏损伤】分类：钝性和穿透性钝性损伤（方向盘伤最常见）：多由胸部撞击、减速、挤压、冲击等暴力有关。心脏在等容收缩期遭受暴力的后果最为严重。穿透伤：由锐器等造成。心脏挫伤：严重心脏挫伤的致死原因：多为严重心律失常或心力衰竭。临床表现：症状可轻可重，胸痛、心悸、气促， 心绞痛症状。 心电图可见 ST-T 改变 CPK 及 LDH 可预示转归。治疗： 休息、严密监护、吸氧、镇痛等。针对心律失常、心力衰竭。心电监护，注意心律失常心脏破裂：任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏裂伤临床表现为快速失血和心包填塞Beck 三联征：血压下降，静脉压升高以及心音遥远诊断：胸穿，心包穿刺，B 超11 级临床医学治疗：开胸手术胸腔闭式引流术：胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施90%以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者3、需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者5、剖胸手术定位引流气体 锁骨中线第二肋间引流液体 腋中线与腋后线间第 6-7 肋间局限性积液 X 线、超声波和胸腔穿刺定位闭式引流术后注意事项：1) 确保管道系统密封、无菌2) 保持引流通畅3) 妥善固定4) 观察引流情况，及时更换引流瓶内液体拔管时机：1、24 小时引流量少于 50ml。2、X 线检查肺膨胀良好，胸腔无积气、积液、 无持续漏气。 3、停止漏气 24 小时以后。