新生儿疑难病例讨论参考课件
疑难病例讨论 新生儿科刘冬杰 1 病史 主诉 窒息复苏后47分钟现病史 患儿系第2胎第1产 胎龄40 2周 胎膜早破6小时 经产道试分娩 母亲出现宫缩乏力 患儿宫内窘迫 胎心慢 剖宫产娩出 出生体重3500克 羊水过少 污染 出生时阿氏评分1分钟评4分 心率90 100次 分 呼吸1分 肤色1分 肌张力1分 喉反射0分 立即给予清理呼吸道 吸氧 5分钟阿氏评分2分 心率1分 呼吸1分 2 2020 5 4 病史 患儿心率持续下降 立即给予气管插管 复苏囊加压给氧 生后10分钟评1分 心率1分 患儿全身皮肤发绀 心音低钝 遥远 无自主呼吸 肌张力低下 继续给予清理呼吸道 自气管内吸出黄绿色胎粪样物质约2ml 持续正压通气 胸外按压 1 10000肾上腺素针2ml气管内滴入 间隔3分钟重复1次 共应用3次 继续持续正压通气 患儿心率逐渐恢复至120 130次 分 肤色稍转红润 仍无自主呼吸 肌张力低下 在气管插管复苏囊加压给氧下由手术室急诊转入我科 3 2020 5 4 病史 既往史 无特殊 家族史 父亲27岁 血型B型 母亲24岁 血型B型 家属诉其母亲妊娠期体健 否认孕期用药史 既往人工流产1次 具体不详 否认传染病及遗传病史 4 2020 5 4 病史 入院查体 T36 0 P126次 分R气管插管复苏囊给氧下50次 分 Wt3500克 精神 反应差 全身皮肤发绀 粪染 无自主呼吸 对光反射迟钝 前囟平软 口周发绀 颈软 双肺呼吸音粗 可闻及痰鸣音 心率126次 分 律齐 心音低钝 未闻及明显杂音 腹软 肝肋下可触及约1 0cm 质软边锐 剑突下未触及 肠鸣音未闻及 四肢肌张力低 原始反射未引出 5 2020 5 4 辅助检查 血气分析示 PH6 665 PCO244 2mmHg PO267mmHg HCO35 0mmol l BE 30mmol l SO290 测血糖7 8mmol L 测血压87 43mmHg 平均动脉压血压56mmHg 给予纠酸治疗 2小时后复查血气分析 PH7 217 PCO230 1mmHg PO285mmHg HCO38 2mmol l BE 20mmol l SO296 6 2020 5 4 辅助检查 血常规 白细胞34 14 10 9 L 红细胞4 43 10 12 L 血红蛋白150 00g L 血小板231 00 10 9 L 中性细胞比率39 90 淋巴细胞比率55 20 C反应蛋白小于8mg L 血栓六项 凝血酶原时间30 30S PT比值2 59 PT活动度26 90 PT国际标准化比值2 72 部分凝血酶原时间60 70S 凝血酶时间30 60S 纤维蛋白原1 43g L D二聚体 比浊法 106 3ug ml 纤维蛋白降解产物218 7ug ml 7 2020 5 4 辅助检查 肾功能 尿素5 44mmol L 肌酐75umol L 尿酸509umol L 肝功能 丙氨酸氨基转移酶37U L 天门冬氨酸氨基转移酶143U L 天冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶24U L 谷氨酰基转移酶107U L 碱性磷酸酶365U L 总胆红素22 83umol L 直接胆红素5 33umol L 间接胆红素17 50umol L 总蛋白67 5g L 白蛋白38 6g L 球蛋白28 90g L 白蛋白 球蛋白1 3 8 2020 5 4 辅助检查 心肌酶谱 肌酸激酶870U L 肌酸激酶同功酶 MB68U L 乳酸脱氢酶1108U L 乳酸脱氢酶同工酶1116U L 羟丁酸脱氢酶903U L 传染病筛查 乙肝表面抗体阳性 余均阴性 优生四项 型单纯疱疹病毒IgG2 92COI 余均正常 9 2020 5 4 辅助检查 心脏彩超 动脉导管未闭 2 0mm 动脉水平左向右分流 腹部彩超 右肾集合系分离 胸片 胸廓对称 气管居中 双肺纹理稍增重 模糊 双肺肺野透亮度降低 双肺门影不大 心脏大小形态位置未见异常 双侧膈面光整 双侧肋膈角锐利 气管插管影末端约平T3椎体 提示 新生儿肺炎 10 2020 5 4 治疗及病情变化 第1天 入院后给予清理呼吸道 连接呼吸机 呼吸机参数 PIP18cmH2O PEEP5cmH2O RR25次 分 FiO225 应用美罗培南抗感染 碳酸氢钠纠正酸中毒 维生素K1预防新生儿出血症 入院2小时复测血糖2 2mmol L 予10 葡萄糖静脉注射 纠正低血糖 后反复出现低血糖 给予上调静脉营养糖浓度至12 5 血糖逐渐趋于稳定 11 2020 5 4 入院后约1小时患儿出现频繁抽搐 表现为四肢节律性抽动 伴皱眉 眨眼 双眼凝视 口唇节律性抽动 给予 苯巴比妥针20mg kg 静推抗惊厥治疗 同时予以头部低温治疗 下调辐射台温度至34 5度 后患儿抽搐频率较前减少 6 00 入院3小时左右 患儿再次出现抽搐 再次给予 苯巴比妥针10mg kg 抗惊厥治疗 治疗及病情变化 第1天 12 2020 5 4 治疗及病情变化 第1天 患儿前囟张力逐渐增高 入院6 7小时给予应用白蛋白及呋塞米降颅压治疗 入院12小时 开始予20 甘露醇0 25g kg静推 与呋塞米交替应用降颅压治疗 入院后患儿心率慢 心音低钝 末梢循环差 予应用多巴胺增强心肌收缩力 改善循环 磷酸肌酸营养心肌治疗 7 1218 06查电解质 钾7 58mmol L 钠113 7mmol L 氯78 6mmol L 钠明显较低 予补充3 氯化钠液纠正低钠血症 13 2020 5 4 治疗及病情变化 第2天 呼吸机治疗下指脉氧不稳定 血气分析 PH7 327PCO256 8mmHgPO248mmHgHCO329 4mmol lBE6mmol lSO285 提示呼酸合并代碱 氧分压偏低 上调呼吸机参数 PIP18cmH2O PEEP4cmH2O RR40次 分 FiO230 口唇仍偶有节律性抽动 伴双眼凝视 对光反射迟钝 给予苯巴比妥针2 5mg kg Q12H抗惊厥治疗 20 甘露醇0 25g kg Q6H 与呋塞米交替降颅压治疗 14 2020 5 4 治疗及病情变化 第2天 患儿肠鸣音未闻及 禁食下口腔分泌物较多 为白色粘液 无呕吐 腹胀 自胃内抽搐新鲜血液伴咖啡色絮状物约10ml 给予新生儿洗胃1次 蛇毒血凝酶0 3ku胃管内注入 并予蛇毒血凝酶0 2ku静脉注射 并继续应用酚磺乙胺止血治疗 患儿全身出现水肿 给予限液 15 2020 5 4 治疗及病情变化 第2天 复查血常规 白细胞19 30 10 9 L 血小板116 00 10 9 L 中性细胞比率85 90 C反应蛋白12mg L 给予加用万古霉素加强抗感染治疗 复查血栓六项提示凝血功能障碍 予输注冰冻血浆补充凝血因子 复查电解质 钾6 45mmol L 钠123mmol L 氯85mmol L 钙1 62mmol L 继续给予补钠 补钙治疗 16 2020 5 4 治疗及病情变化 第2天 头颅CT示 脑实质密度弥漫性降低 灰 白质界限不清 脑室系统受压变窄 脑沟 脑裂变窄 显示不清 部分沟 裂内可见高密度影积存 中线结构居中 左侧颞部及双侧顶部头皮肿胀 意见 1 新生儿缺氧缺血性脑病 2 考虑脑肿胀 蛛网膜下腔出血 3 左侧颞部及双侧顶部头皮肿胀 患儿前囟张力逐渐增高 给予20 甘露醇0 5g kg Q6H降颅压治疗 胸部CT提示 双肺炎症 继续抗感染治疗 17 2020 5 4 治疗及病情变化 第3天 患儿无自主呼吸 逐渐上调呼吸机参数后指脉氧不稳定 口唇偶有节律性抽动 四肢无抽搐 对光反射不存在 瞳孔等大等圆 直径约5mm 神经系统症状加重 脑干症状明显 给予给予20 甘露醇1g kg Q6H降颅压治疗 禁食下口腔分泌物仍较多 胃肠减压引流通畅 自胃内抽抽出淡黄色粘液伴咖啡色絮状物 继续止血治疗 患儿仍有持续性低钙 低钠血症 给予静脉补钙 补钠 18 2020 5 4 治疗及病情变化 第3天 复查血常规 白细胞14 70 10 9 L 红细胞3 07 10 12 L 血红蛋白108 00g L 血小板142 00 10 9 L 中性细胞比率89 9 淋巴细胞比率5 7 C反应蛋白32mg L 提示新生儿贫血 给予输注悬浮红细胞纠正贫血 输血后患儿指脉氧逐渐稳定 逐渐给予下调呼吸机参数 患儿双肺痰鸣音较前减少 继续给予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗 逐渐给予复温 每小时上调辐射台温度0 5度 直至36 5度 19 2020 5 4 患儿目前病情 患儿夜间呼吸机治疗下氧饱和度稳定 无明显自主呼吸 禁食下口腔分泌物仍较多 为白色粘液 无呕吐 无腹胀 胃肠减压引流通畅 自胃内抽出浅咖啡色粘液 可自行排大便 为墨绿色胎便 24小时尿量约3 5ml kg h 查体 精神 反应差 全身皮肤苍白 水肿明显 前囟张力高 瞳孔等大等圆 直径约5mm 对光反射不存在 口周无发绀 颈无明显抵抗 未见三凹征 双肺呼吸音粗 可闻及痰鸣音 心音低钝 腹软 肝肋下可触及约1cm 质软 边锐 脾肋下未触及 肠鸣音未闻及 四肢肌张力低下 监测血糖正常 血压正常 20 2020 5 4 会诊目的 目前考虑诊断 1 新生儿重度窒息 2 新生儿缺氧缺血性脑病 重度 3 蛛网膜下腔出血 4 新生儿肺炎 5 消化道出血 6 新生儿贫血 7 新生儿缺血缺氧性心肌损害 8 电解质代谢紊乱 低钠血症 低钙血症 患儿脑损伤重 请各位主任会诊指导下一步治疗 21 2020 5 4
