中国加速康复外科围手术期管理专家共识

中国加速康复外科 围手术期管理专家共识（2016）中国加速康复外科专家组一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS ）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS 理念在全球的 应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、 妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前 ERAS 理念在国内尚 处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的 ERAS 路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及 ERAS 在国内开展的实际 情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下 ERAS 理念在国内 临床实践中的应用。二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。（一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是 ERAS 成功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是 术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6 个月内体重下降 10%15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的 60%，持续>10 d；（3 ）体重指数65 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前 1 周至术后 3 个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症。合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用 2 受体激 动剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。四、麻醉管理的优化随着技术的进步与管理理念的更新，麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中的安全，其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围手术期的诸多环节，在ERAS 的实施中具有举足轻重的作用。（一）麻醉前评估和处理麻醉的术 前评估和处理主要包括 5 个方面。1心血管系 统和呼吸系 统功能评估。2外科术 后急性肾功能不全的 预后因素：年龄>56 岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全等。3 贫血： 贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素，需进行良好的术前评估与处理。4治 疗的 优化：患者戒烟、戒酒，积极治疗合并症，力争达到最佳状态。5麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者紧张焦虑情绪，可使用短效抗焦虑与镇痛药物，老年患者应替换苯二氮类药物。（二）麻醉选择1麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用等均为 ERAS 理念下可选的麻醉方式，既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激，有利于促进患者术后康复。2麻醉 药 物：尽可能使用短效药物。常用药物如下：（1）吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚；（2）静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者尽可能避免使用咪达唑仑；（3）肌松 药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等，避免使用长效肌松药；（4）阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。全身麻醉 诱导可以应用短效药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。为了使患者快速苏醒及恢复，麻醉维持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂。近期研究结果表明，瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险。（三）麻醉管理1麻醉深度管理：无论采用何种全身麻醉方法，均需达到适合的麻醉深度。既要避免术中知晓，也要避免麻醉过深；既有利于快速苏醒，也有利于减少麻醉不良反应。建议行麻醉深度监测。（1）吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度 0.71.3 个最低肺泡有效浓度，或脑电双频指数 40 60；（2 ）静脉麻醉：维持脑电双频指数 4060 ；（3）老年患者避免长时间脑电双频指数80% ）吸入；采用肺保护性机械通气策略。3肌松 监测 和术后残余肌松作用的预防：（1）术中使用足量肌松药以确保外科术野的暴露，创造良好的手术条件；（2）腹腔镜手术建议采用深度肌松，以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症；（3）术中评估神经肌肉阻滞程度，推荐进行肌松监测，避免肌松药过量，并有助于指导气管拔管；（4）术毕可在机械通气的保护下等待肌松药作用的自然消失，也可使用胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌松药的作用。无论采用何种策略，均需确认患者咽喉部保护性反射已经恢复且 4 个成串刺激比值>0.9 时方可拔除气管导管。4 术中保温： 术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温>36 。5液体治疗：液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。（1）中小手术可遵循“ 标准方案”（生理需要量+术前液体丧失量+ 液体再分布量+ 麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为 1 2 mlkg1h1，按需给予 12 L 的补充剂量；术中失血量可按 11 补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度，据此评估患者的容量状况及麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度。（2）复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治 疗” 策略，完善 监测，避免血管外容量 过负荷及组织水肿。（3）目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以 12 mlkg1h1 平衡盐晶体液为基础，根据监测指标进行补液试验。以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予 200250 ml 胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加 10%15%或更高，继续补充 200 ml 液体；如每搏输出量增加少于 10%，停止补液试验，继续给予基础补液。（ 4）使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。（5）现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。6血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常（<10 mmol/L），并注意避免低血糖。7 预防下肢深静脉血栓形成：建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。8 预防术 后恶心呕吐：患者发生术后恶心呕吐的预后因素包括：女性、不吸烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉师协会分级低、高度紧张焦虑、偏头痛；使用吸入麻醉药、使用氧化亚氮、使用阿片类药物、手术时间长、腹腔镜手术方式等。降低术后恶心呕吐基础风险的推荐措施有：应用局部麻醉，避免全身麻醉；避免使用吸入麻醉药；静脉麻醉药首选丙泊酚；适当水化；尽量限制使用阿片类药物等。五、疼痛治疗疼痛是患者 术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量。因此，疼痛治疗是 ERAS 非常重要的环节，其目标包括：良好的镇痛效果；较小的不良反应和并发症；维护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。（一） 原则及方法1 预防性 镇痛和多模式镇痛：预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。2方法：（1）神经阻滞：胸部手术推荐椎旁阻滞与置管，腹部盆腔手术推荐腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞，上肢手术推荐臂丛神经阻滞和置管，下肢手术推荐腰丛、股神经和坐骨神经阻滞与置管。（2）椎管内镇痛：常用于胸部与上腹部手术。（3）静脉镇痛：门诊手术和小手术术后可采用单次或间断静脉注射给药镇痛。一般术后镇痛采用持续静脉注射给药，推荐使用患者自控镇痛方法，达到持续镇痛和迅速抑制暴发痛的目的。（4）口服 给药 ：常用口服药物有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物、可待因、曲马多、羟考酮、氢吗啡酮，丁丙诺啡速释制剂、控释制剂和缓释制剂，以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟考酮的复合制剂等。适用于：术前口服给药预防性镇痛；清醒、非胃肠道手术、术后胃肠功能恢复良好患者的术后轻中度疼痛控制；静脉镇痛后口服给药延续镇痛； 其他途径 镇痛的补充。（5 ）皮下或肌肉注射给药：常用药物包括非甾体类抗炎药物、曲马多、哌替啶、吗啡和羟考酮的注射剂。适用于门诊和短小手术后单次给药，连续使用不超过 5 d。（6 ）切口局部浸润：采用长效局部麻醉药物罗哌卡因可达到术后 12 h的切口镇痛效果，常和其他方式复合使用。3 药物选择 ：（1）多种药物联合使用应遵循个体化原则。不同药物的作用机制不同，药物联合应用可发挥协同或相加作用，减少各个药物的剂量和不良反应，达到最大效应-不良反应比。局部麻醉药推荐使用中长效药物，如罗哌卡因和布比卡因。弱阿片类药物主要用于轻中度急性疼痛的治疗；强阿片类药物可用于中重度疼痛的治疗，如舒芬太尼、吗啡、羟考酮等，建议小剂量分次滴定使用阿片类药物，以使用最少的药物得到最好的镇痛效果，减少不良反应的发生。非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶 2 抑制剂，可用于：术前预防性镇痛；减少阿片类药物的用量，进而减少其不良反应，改善镇痛效果；治疗镇痛泵停止使用后的残余痛；阻止痛敏感形成，预防术后慢性疼痛。（2）镇痛药物联合应用方案： 阿片 类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用，对乙酰氨基酚每日用量1.52.0 g，可减少 20%40% 的阿片类药物用量；对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合应用，两者各使用常规剂量的 1/2，可发挥镇痛协同作用；阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物联合应用，可减少 20%50%的阿片类药物用量，并可抑制中枢和外周敏化，降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率；阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外镇痛； 氯 .胺. 酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类药物联合应用，实施多靶点镇痛。（二）术后疼痛治疗的评估和不良反应处理应及时采用 视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表等对患者静息与运动时的疼痛强度进行评估，同时评估术后疼痛治疗的效果，评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应。六、减少手术应激应激是神 经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反应，可以影响多器官和多系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全等。手术后由于激活神经内分泌系统及炎性应激反应，代偿不足或代偿过度均可致术后器官功能障碍。减少手术应激是 ERAS 理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速的基础。手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起的应激反应，是发生术后并发症的重要病理生理基础。减少手术应激的基本原则为精准、微创及损伤控制。（一）应激性黏膜病变（stress-related mucosal disease，SRMD）SRMD 是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表 现，74%100%的危重患者可发生不同程度的 SRMD。在这些患者中，15%