危重症患者的血糖管理PPT课件
第三军医大学大坪医院ICU周健 从代谢角度看危重症患者的血糖管理 目录 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖控制的现状 ICU血糖管理与肠内营养选择 我国研究显示 65 危重症患者存在血糖异常 随机血糖值范围 不同随机血糖值的急危重症患者所占比例 赵玲 陶志敏 中国实用医学 2008 3 33 71 72 65 危重症患者存在血糖异常 高血糖 低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡的危险因素 SechterbergerMK1 BosmanRJ Oudemans vanStraatenHM etal TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality aretrospectivecohortstudy CritCare 2013Mar19 17 2 R52 Textinhere 血糖波动 低血糖 ICU危重症患者的死亡风险 应激性高血糖可引起多种并发症 DunganKM etal Lancet2009 373 1798 807 应激性高血糖患者死亡风险更高 DunganKM etal Lancet2009 373 1798 807 与血糖正常人群相比 死亡风险增加的倍数 P 0 05 vs 血糖正常人群 在一项综述性研究中共考察了1886例住院患者 按照糖耐量正常 先前已知患有糖尿病 新诊断糖尿病 空腹血糖 7mmol l或两次随机血糖均 11 1mmol l 分为三个层次在调整了年龄 BMI 性别 高血压 冠心病 感染 肾衰 以及ICU入院等因素后与糖耐量正常的患者相比 新诊断的糖尿病患者死亡风险增加了18 3倍 p 0 05 已知患有糖尿病患者的死亡风险仅增加了2 7倍 p 0 05 低血糖增加危重症患者的死亡风险 0 80 70 60 50 40 30 20 10 糖尿病 死亡率 70 70 80 80 90 90 100 100 110 300290 300280 290270 280260 270250 260240 250230 240220 230210 220200 210190 200180 190170 180160 170150 160140 150130 140120 130110 120 Kosiborodetal Circulation2008 117 1018 1027 n 16 871 平均血糖 mg dl 16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系 无糖尿病 全部患者 6 7mmol L 3 9mmol L 心肌梗死 血糖的 J 形相关性 重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖 近年来相关的研究显示 不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关 血糖的波动也同样影响血糖控制的效果 并对预后产生影响 而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强 使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高 忽低时 非常容易导致组织细胞形态和功能的损害 尤其大幅度变化时发生的低血糖 对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间 血糖控制越严格 相伴而来的低血糖风险越高 血糖变异度也相应增加 这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处 血糖波动大可导致死亡风险增加 SechterbergerMK1 BosmanRJ Oudemans vanStraatenHM etal TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality aretrospectivecohortstudy CritCare 2013Mar19 17 2 R52 对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注 小结 高血糖增加了危重症患者的死亡风险高血糖使患者的转归和预后恶化低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具 目录 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖控制的现状 ICU血糖管理与肠内营养选择 危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中 认为高血糖是一种机体的生理反应 指南支持IIT 2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗 IIT 的概念 2008年 众多RCTs证实 IIT没有获益 且增加低血糖风险 2009年NICESUGAR研究 IIT增加死亡率 2009年荟萃分析发现 IIT没有获益 且增加低血糖风险 关注低血糖和胰岛素安全性 ADA推荐7 8 10 0mmol L 2001年Leuven研究 2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗的概念维持重症患者血糖在4 4 6 1mmol L 80 110mg dl 降低了重症患者的病死率 同时也显著降低了感染 急性肾衰竭透析 输血和危重病性多发性神经病的发病率 使外科重症监护病房 SICU 患者病死率由8 降至4 6 推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一 VandenBergheetal NEnglJMed 2001 345 1359 1367 VISEP研究 接受常规胰岛素治疗的一组生存的概率较高 BrunkhorstFMetal NEnglJMed 2008 358 125 139 研究共纳入537名患者 247名接受IIT 目标 80 110mg dL BG112mg dL290名接受CIT 目标 180 200mg dL 平均BG151mg dL 接受CIT的一组生存的概率较高 BG 血糖IIT 强化胰岛素治疗CIT 常规胰岛素治疗 VISEP研究 重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高 患者比例 结论 用IIT死亡率未降低重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高 BrunkhorstFMetal NEnglJMed 2008 358 125 139 2009年NICESUGAR研究 多中心 国际随机对照试验共纳入6104例重症监护病房危重症患者 需要机械性通气 连续3天以上研究分组强化胰岛素治疗组theintensive i e tight control目标血糖水平81 108mg dL 4 5 6 0mmol L 常规治疗组theconventionalcontrol目标血糖水平180mg dL 10 0mmol L 及以下 NICE SUGARStudyInvestigators etal NEnglJMed 2009Mar26 360 13 1283 97 NICESUGAR研究 转归与不良事件 患者死亡比例 患者死亡比例 NICE SUGARStudyInvestigators etal NEnglJMed 2009Mar26 360 13 1283 97 多中心 国际随机对照试验共纳入6104例重症监护病房危重症患者 需要机械性通气 连续3天以上研究 强化血糖控制组90天病死率明显升高 强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高 AACE ADA血糖管理共识 危重症患者推荐 重症监护病房的危重患者血糖持续 10mmol L时 应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗 对大多数患者来说血糖应维持在7 8 10 0mmol L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案 避免低血糖的发生必须密切监测血糖 以达到最佳的血糖控制并避免低血糖 MoghissiES etal EndocrPract 2009May Jun 15 4 353 69 ADA 糖尿病医学诊疗实用标准纲要 2012 危重症患者 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗 起始阈值不超过180mg dL 10mmol L 一旦开始胰岛素治疗 对于大多数危重症患者 推荐血糖范围是140 180mg dL 7 8 10mmol L A 更严格的目标 如110 140mg dL 6 1 7 8mmol L 对某些患者可能是合适的 只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标 C 重症患者需要静脉使用胰岛素 这已被证实是安全有效的 其可将血糖控制在目标范围 且不会增加严重低血糖的风险 E AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare2012 35 Suppl 1 S11 S63 2013ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值的推荐 QaseemA etal InpatientGlycemicControl BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians AmJMedQual 2013Jun7 最佳实践建议 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时 控制血糖目标是7 8 11 1mmol L 140 200mg dL 应避免血糖低于7 8mmol L 140mg dL 因为血糖低于该目标时 低血糖危害性增加 小结 关注危重病期间的血糖变化并予以控制对于危重症患者 国内外指南均放宽其血糖控制目标 推荐血糖范围约为140 180mg dL 7 8 10mmol L 目录 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖控制的现状 ICU血糖管理与肠内营养选择 危重症患者的高血糖发生因素 DunganKM etal Lancet2009 373 1798 807 营养治疗如何选择 多种因素能引起应激性高血糖的发生 危重患者临床营养支持极其关键 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能 1 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分 也是治疗成功的重要保障 欧洲 美国及国内危重症治疗指南均推荐 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 危重患者可通过营养支持改善以下内容 与标准配方相比 使用糖尿病专用肠内营养配方可能更易控制血糖 在一项包含23个研究 784名患者 的系统综述和荟萃分析中显示 糖尿病专用配方能显著降低 餐后血糖升高个别研究报道糖尿病专用配方使胰岛素的需求降低最高达71 实现血糖控制 同时无低血糖的证据与标准配方相比 使用糖尿病专用肠内配方可能更易控制血糖 EliaM DiabetesCare2005 28 2267 2279 高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素 提供能量控制血糖的配方元素考虑 Textinhere 膳食纤维 其他微量元素 控制血糖 中国推荐 脂肪提供50 的比例 危重病人营养支持指导意见 2006版 不同配方EN制剂的特点及其适用患者 神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方 级证据 其他共识和指南 糖尿病营养配方提供优质脂肪占供能50 1 肠外肠内营养学分会 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 2011版 中华神经科杂志 2011 44 11 787 791 2 糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会 中国糖尿病医学营养治疗指南 2010 糖尿病适用型肠内营养制剂的特点 高MUFA有利于降低糖代谢异常患者的空腹血糖 关于 MUFA对糖代谢患者血糖控制的影响 荟萃分析表明 高MUFA饮食能够显著降低糖代谢异常患者空腹血糖 SchwingshacklL etal AnnNutrMetab 2012 60 1 33 4 研究 高MUFA 低MUFA 权重 平均偏差 平均偏差 高MUFA有利 对照组有利 高MUFA能够改善糖代谢异常患者HbA1c SchwingshacklL etal AnnNutrMetab 2011 58 4 290 6 与低MUFA组相比 高MUFA能够改善糖代谢异常患者糖化血红蛋白 HbA1c 高MUFA有利 对照组有利 高MUFA饮食可以降低餐后血糖及胰岛素过度分泌 日本的一项研究表明 不论是正常人群还是糖尿病
