儿科学课件-化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎 Purulentmeningitis 重点和难点 化脓性脑膜炎常见致病菌化脓性脑膜炎的临床表现及脑脊液特点化脓性脑膜炎治疗原则 定义 小儿 尤其婴幼儿时期常见的由化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病 DEFINITION PurulentMeningitis PM isaninflammationofthemeningescausedbyanbacterialagent PMisassociatedwithahighrateofacutecomplicationsandriskofchronicsequelae 致病菌ETIOLOGY 脑膜炎双球菌Neisseriameningitidis流感嗜血杆菌Hemophilusinfluenzae肺炎链球菌Streptococcuspneumoniae AmongGram stainingbacteria themostlikelycausativeorganismsvarywithage Thefirst2month肠道革兰阴性杆菌Gram negativeentericbacilli金黄色葡萄球菌StaphylococcusaureusB组 溶血性链球菌 国外 GroupBstreptococcus 2month 5yr 5yr 二 机体的免疫与解剖缺陷 Theriskfactors Lackofimmunity infants ImmunodeficiencyCongenitaloracquiredCSFleak basalskullfractureneurosurgicalprocedurescongenitalmalformation 发病机制PATHOGENESIS 各种化脓性细菌 脑脊膜膨出颅骨骨折头颅外伤 皮肤粘膜消化道脐部症呼吸道炎 中耳炎乳突炎 症出血肿血死炎渗充水出坏脑实质蛛网膜软脑膜脑膜 当脑膜间桥静脉炎症栓塞脑水肿纤维阻塞CSF循环当室管膜炎症渗出蛛网膜粘连萎缩CSF吸收颅N受侵犯 接种 血液菌血症 直接蔓延 硬脑膜下积液颅内高压脑积水 失明面瘫 病理PATHOLOGY 中枢神经系统脑膜的解剖及脑脊液的循环 早期或轻症化脑的病理变化 软脑膜及蛛网膜炎 表层脑组织为主的炎症反应 炎症渗出物主要在大脑顶部表面 重症化脑的病理变化 除轻症的改变外 还出现血管病变 脑实质损害 脑室管膜炎 颅神经受累 exudationandinfarction thrombosisandinfarction 临床表现CLINICALMANIFESTATIONS 一 发病 大多急性起病Bacterialmeningitisischaracterizedbyasuddenonset 二 全身感染中毒症状manifestationofsystemicinfection 儿童 发热 畏寒 面色不好 精神萎靡瘀斑 皮疹小婴儿 激惹 不安 凝视 拒食新生儿 全身感染中毒症状重 似败血症 五不 症状 三 神经系统表现 Manifestationofnervoussystem 1 脑膜刺激征 Meningealirritation 儿童 颈抵抗cervicalrigidity克氏征Kernigsign布氏征Brudrinskisign婴幼儿 出现较晚 新生儿 少有脑膜刺激征 2 颅内压增高表现Increasedintracranialpressure儿童 头痛headache呕吐vomiting视乳头水肿papilledema morechronicprocess 婴幼儿 前囟隆起bulgingfontanel头围增大increasedheadcircumference颅缝裂开wideningofthesutures用手打头 摇头 哭声尖锐新生儿 仅见前囟紧张 严重者可引起脑疝herniation 3 惊厥Seizuresfocalorgeneralizedconvulsion4 意识障碍Alternationsofmentalstatusirritability lethargy stupor coma 5 局灶体征cranialnervepalsiesfocalsensoryandmotordeficits Thesymptomsandsigns Nonspecificfinding includingmanifestationofsystemicinfection IncreasedintracranialpressureMeningealirritationSeizuresAlternationsofmentalstatusfocalsensoryandmotordeficits 并发症和后遗症COMPLICATIONSANDSEQUELAE 硬膜下积液 subduraleffusion经有效治疗48 72小时后 脑脊液已好转 但发热仍持续不退 或热退后又复升 出现神经系统症状 颅骨透照试验 脑CT检查可协助诊断 硬膜下穿刺液体 2ml 蛋白 0 4g L可确诊 重症者可为硬膜下积脓 脑室管膜炎ventriculitis 患儿在治疗中发热不退 惊厥频繁 意识障碍不改善 CSF始终不能正常化 CT扫描见脑室稍扩大 脑室穿刺脑室液白细胞数 50 106 L 糖 1 6mmol L 蛋白 0 4g L 即可诊断 多见于治疗不及时的患儿 抗利尿激素异常分泌综合征SIADH sydromeofinappropriateantidiuretichormone 脑积水hydrocephalus HydrocephalusonCT 各种神经功能障碍 神经性耳聋 智低 癫痫 视障 行为异常 实验室检查EXAMINATIONOFEXPERIMENT 一 脑脊液 外观浊 压力增高 白细胞总数显著增多达1000 106 L以上 以中性粒细胞为主 蛋白质含量增多 多在1g L以上 糖含量显著降低 常 1 1mmol L 甚至测不出 脑脊液涂片 培养 CerebrospinalfluidCSF TurbidorpurulentIncreasedintracranialpressureElevatedleukocytecountelevatedproteinreducedglucoseconcentrationsGramstainandbacteriaculturemaybepositive 二 血象Peripheralblood WBC高达20 40 109 L 分类80 为中性粒细胞 三 其他 1 血培养Bloodcultures2 皮肤瘀斑涂片找菌Bacteriaonthesmearofcutaneouspetechiae3 CSF特殊检查Bloodserologictests 四 头颅CT或MRI扫描CTorMRIofbrainMaybenormalexceptofcomplication 诊断DIAGNOSIS Diagnosisismadebylumberpuncture LP Thisshouldbecarriedoutimmediatelytopreventdelayintreatment 一 依据 病史 症状 体征 确诊靠脑脊液检查 二 强调早期诊断 凡患儿有急性发热伴中枢神经系统症状者应立即腰穿检查脑脊液 三 就诊前已经过不规则抗生素治疗的化脑患儿其脑脊液可不典型 此时需结合病史及治疗过程 临床症状体征等谨慎判断 鉴别诊断DIFFERENTIALDIAGNOSIS CSFisthemostimportantexamination 一 病毒性脑炎viralencephalitis 许多病毒可以引起脑炎 临床表现与病变部位 范围和程度有关 临床上往往有病毒感染的先驱症状 其他表现与化脑类似 主要靠脑脊液及病原学检查来鉴别 二 结核性脑膜炎Tuberculosismeningitis亚急性或慢性起病 多发生于未接种卡介苗者 有结核接触史 多有结核中毒症状 周围淋巴结肿大 发现外周原发病灶 较早出现颅神经损害及脑脊液检查 三 隐球菌性脑膜炎cryptococcalmeningitis 与结核性脑膜炎相似 病情进展可能更缓慢 头痛等颅压增高表现更持续和严重 诊断靠脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌 常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变 压力外观潘氏试验白细胞数蛋白g L糖氯化物其他106 Lmmol Lmmol L新生儿正常30 80清 0 100 2 0 42 8 4 5117 127儿童婴幼儿新生儿70 180 0 20 0 2 1 2 化脑高混浊 数百 数1 5 明显多数涂片 培养千多核为主偶尔 10降低降低可发现致病菌明显增高结脑较高 阻数十 数增高 阻涂片 抗酸塞时低毛玻璃 百淋巴为主塞时更高降低降低杆菌 培养结核菌可阳性 PPD抗体可阳性病脑正常或正常 数百正常或病毒抗体稍高清 淋巴为主稍高正常正常阳性病毒培养时有阳性 治疗TREATMENT Purulentmeningitisisamedicalemergency Eachhourofdelayincreasesthelikelihoodofafataloutcomeorpermanentneurologicaldeficit Ifthereisanysuspicionthatapatientmayhaveabacterialmeningitis treatmentwithintravenousbroad spectrumantibioticsshouldbestartedimmediately 一 抗生素治疗ANTIBIOTICS1 选药原则 选择对病原菌敏感 且能较高浓度透过血脑屏障的药物 静脉用药 用药早 剂量足 疗程够 2 病原菌未明确时的初始治疗Initialantibiotictherapy Empiricchoice 头孢三嗪 100mg kg d ceftriaxone头孢噻肟 200mg kg d cefotaxime 3 病原菌明确后的治疗及疗程 参照药敏结果选药Iftheresultofbacterialculturehasbeenreceived theantibioticschoiceissimple selectingtheantibioticsofsensitivitytothebacteriaandeasypenetratingtheblood brainbarrier 治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择 病原菌推荐的抗生素流感嗜血杆菌氨卞青霉素 200mg kg d 三代头孢菌素肺炎链球菌三代头孢菌素 青霉素 G脑膜炎双球菌青霉素 G新生儿脑膜炎三代头孢菌素 氨卞青霉素 万古霉素 利福平 4 疗程Durationofantibiotictherapy Durationoftherapyis7daysformeningococalinfection14 21daysforHinfluenzaeorpneumococcalinfectionmeningitisofgram negativebacillaryorS aureusshouldbetreatedforatleast3wkSlowclinicalresponseortheoccurrenceofcomplicationsmayprolongtheneedfortherapy 5 停药指标 T正常1W以上 症状消失 CSF中WBC 20 106 L 且90 以上为单核cell 糖和蛋白恢复正常或接近正常 病原学检查 二 激素应用Corticosteroids 三 其他对症支持治疗Supportivecare1 保证水 电解质平衡2 退热 止痉 抗休克3 降颅压 利尿 防脑疝 四 并发症治疗Treatmentofcomplication硬膜下积液少量不处理 量大可穿刺放液 迁延不愈需外科手术引流 脑室管膜炎侧脑室穿刺 脑室内抗生素注入脑积水手术治疗 展望 开发有效对抗耐药的肺炎链球菌菌株的抗生素进一步发展和检测能有效减少后遗症发生的辅助治
