同济外科学之颈腰椎退行性疾病

1 第八十五章颈 腰椎退行性疾病 同济大学附属同济医院 程黎明 2 概述 随着当今科学技术的发展 人均寿命的延长 以及现代医疗技术的不断提高 因退变所致的颈腰痛在诸多疼痛疾病中占有主要地位 因此有必要重视对本病的预防及早期诊断 早期治疗 以期降低发病率 3 那么 什么叫退行性疾病呢 与颈腰痛又有什么关系呢 当人体进入成人期的同时 发育却逐渐停止 随之而来的就是身体各组织的老化 退变 即进入退变期 4 但我们经常发现 尽管有人年龄相似 但退变的程度却不相同 有的人年龄仅40岁左右 但其腰椎或膝关节的X光片却显示尤如50 60岁年龄的退变程度 这些主要取决于以下几种因素 过度负荷不良体位慢性劳损暴力 外伤慢性炎症先天因素其他 5 第一节颈椎退行性疾病 包括 一 颈椎病二 颈椎管狭窄症三 颈椎间盘突出症四 颈椎后纵韧带骨化 6 一 颈椎病 Thecervicalspondylosis 7 定义 在颈椎间盘退行性变基础上继发椎间关节退行性变 进而造成颈部脊髓 神经 血管损害所表现出的一系列症状和体征 诊断颈椎病必须符合三个条件 1 颈椎必须有退行性改变 2 相应的临床表现 3 临床表现必须和影像学上所见相符合 8 病因 颈椎间盘退变损伤 骨折 脱位除外 先天性椎管狭窄 9 10 分型 神经根型脊髓型交感神经型椎动脉型其它 混合型 食道压迫型 颈型 11 临床表现 神经根型 肩颈痛 向上肢放射受累神经支配区皮肤麻木 感觉过敏臂丛牵拉试验阳性压顶试验阳性CT和MRI可见椎间盘突出和神经根受压 12 13 14 15 16 临床表现 脊髓型 颈痛不明显行走或持物不稳常为首发症状神经病理反射阳性CT和MRI可显示脊髓受压情况 17 18 临床表现 交感神经型 交感神经兴奋症状头痛或偏头痛 头晕伴恶心 呕吐眼胀 瞳孔缩小或扩大 视物模糊心率快 律不齐 心前区痛 血压升高耳鸣 听力下降颜面潮红 出汗异常交感神经抑制症状头昏 眼花 流泪 心动过缓 血压下降 19 临床表现 椎动脉型 眩晕 头活动可诱发或加重头痛 以后枕和枕顶部为重视物障碍猝倒脑血流图异常影像检查无特殊性 20 21 鉴别诊断 神经根型 肩周炎和腕管综合征紧张性肌痛和肩胛 肋骨综合征胸廓出口综合征侧索硬化症颈神经肿瘤 22 鉴别诊断 脊髓型 肿瘤后纵韧带骨化 23 鉴别诊断 其它型 眩晕的鉴别心前区痛 心律紊乱者不要妄诊颈椎病 24 治疗 非手术治疗 颌枕带牵引颈托和颈围推拿 慎 理疗自我保健药物 25 治疗 手术治疗 脊髓型颈椎病常须手术治疗前路手术 后路手术颈椎间盘突出保守治疗无效者或症状严重着其它型颈椎病应慎用手术治疗 食道压迫者除外 26 二 颈椎管狭窄症 Thecervialcanalstenosis 27 病因和病理 原发性为先天发育性颈椎管狭窄继发性主要为退变性颈椎管狭窄边及少见的医源性颈椎管狭窄椎管狭窄可为单节段或多节段 常见狭窄部位在C4 5和C6 7节段 28 临床表现 症状类似颈椎病症状 表现为四肢及躯干感觉减退 肌力减弱 四肢腱反射活跃或亢进 Hoffmann征和Babinski征阳性1 X线颈椎管失状径测定2 颈椎椎体失状径测定Pavlov比值3 颈椎管造影和MRI检查 29 狭窄的测量与标准 椎管中矢状径比椎体中矢状径的比值 0 75 如果13mm为正常 13mm为狭窄 CT测量10mm为邻界值 10mm为狭窄 但椎体后缘不是平直 椎体上下缘有一些突出 故测量时位置不同可有很大差异 30 鉴别诊断 颈椎病颈椎后纵韧带骨化 31 治疗 手术治疗 后路行颈椎管扩大脊髓减压椎管扩大成形术 32 三 颈椎间盘突出症 Thecervicaldischerniation 33 病因与病理 颈椎间盘退变时 颈椎间盘后侧纤维环部分短裂 在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动 前者致近侧椎骨向后移位 后者致近侧椎骨向前移位 使椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力 导致纤维环完全断裂 髓核组织从纤维环破裂处经颈椎后纵韧带突入椎管 压迫颈髓和颈神经根而产生症状 34 临床表现 颈神经根受压的症状颈椎间盘较大突出时 压迫脊髓表现为四肢不同程度的感觉 运动障碍 括约肌功能障碍 表现为偏瘫 截瘫或Brown Sequard综合症影像学检查 CT或MRI检查 35 36 治疗 非手术治疗以神经受压为症状 可行牵引 理疗手术治疗颈椎前路手术治疗 椎间盘切除 减除脊髓压迫并行椎间盘融合术 37 人工髓核 人工椎间盘都属于椎间关节成形术一类的研究 多数处于研究阶段 材料 生物力学 生物固定等 少数以开始应用 初步观察效果满意 需近一步研究 38 四 颈椎后纵韧带骨化 Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament OPLL 39 概念 颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化 从而压迫脊髓和神经根 产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患 40 诊断 根据上述神经学检查 结合X线 CT MRI等影像学所见 常可作出明确诊断 41 治疗 保守治疗 持续头颅牵引 卧床休息 颈托固定 理疗 药物治疗手术治疗 前路和后路两种途径 42 第二节腰椎退行性疾病 包括 一 腰椎间盘突出症二 腰椎狭窄症三 腰椎滑脱 43 一 腰椎间盘突出症 Thelumberdischerniation 44 45 46 腰椎解剖概要 力学上的薄弱点 生理弯曲 形状 运动椎间盘解剖 软骨板 髓核 纤维环 47 解剖概要 椎间孔 上下缘为椎弓根前壁为椎体和椎间盘后壁为关节突侧隐窝 外为椎弓根 后为上关节突 前为椎体骨性边界入口径小出口大 48 神经根管 硬膜囊到椎间孔全程L5和S1硬膜袖位于相应椎弓根稍上方L5 L4 5间盘下部发出S1 L5 S1间盘中部或上部提问 L4神经根走向和毗邻关系 上 中 下段的外 前 后 内 解剖概要 49 腰腿痛最常见的原因L4 5 L5 S1两间隙占90 以上机械压迫与化学刺激并存压迫 刺激神经根多见造成马尾综合征者须急诊手术 50 病因 椎间盘退变是基础年龄 遗传 劳损外伤是诱因急 慢性损伤特殊情况妊娠 脊柱手术 51 病理分型 纤维环膨出纤维环局限性突出椎间盘突出椎间盘脱出游离型椎间盘 52 临床表现 男多于女多以腰腿痛为主诉青壮年多见体检与影像结果常相符马尾综合征注意与肿瘤鉴别 53 临床表现 症状 腰痛多为首发症状多有典型坐骨神经痛间歇性跛行马尾神经受压症状肌瘫痪 54 临床表现 体征 脊柱侧弯和活动受限 肩 凸向患侧 腋 凸向健侧压痛Lasequesign和Bragardsign阳性神经系统检查感觉 L5小腿外侧 足内侧 S1足外侧肌力 L5伸 S1屈反射 S1 踝反射减弱 55 临床表现 影像检查 X线片X线造影CT和MRI 56 57 58 59 站立检查 姿势脊柱侧凸 脊柱后凸 脊柱前凸肌肉痉挛下肢长度触诊局部压痛运动前屈与侧屈后伸与旋转步态行走 60 卧位检查 直腿抬高试验髋膝关节评价神经系统评价血管评价腹部与骨盆检查俯卧位触诊股神经牵拉试验 61 鉴别诊断 腰痛腰肌劳损 L3横突综合征 脊柱滑脱 感染 肿瘤 内科疾病 妇科疾病等腰腿痛神经根与马尾肿瘤 椎管狭窄症腿痛梨状肌综合征 盆腔疾病 股骨头坏死 血栓闭塞性脉管炎等 62 治疗 非手术治疗 卧床休息持续牵引理疗 推拿硬膜外封闭 63 治疗 手术治疗 常规手术开窗 半椎板 全椎板椎间盘镜经皮穿刺腰椎间盘切吸术髓核化学溶解术 64 二 腰椎管狭窄症 Thelumbarcanalstenosis 65 病因与病理 腰椎椎孔的形态椎间盘膨出黄韧带皱褶椎体后缘骨赘形成关节突关节增生 内聚 66 67 分型 中央型椎管狭窄神经根管狭窄侧隐窝狭窄 68 腰骶神经根疼痛的机制 背根神经节的作用伤害感受器的激活伤害感受器的作用 69 临床表现 L1 3神经根管狭窄可出现大腿前内侧和小腿前内侧疼痛或麻木侧隐窝狭窄多表现为L5神经和S1神经受累症状中央型椎管狭窄可为腰骶部痛 双下肢疼痛麻木 排尿困难 姿势性跛行 70 影像学检查 X线示腰椎退行性改变 如骨赘形成 椎间隙狭窄 腰椎生理前凸减少或反常腰椎CT示腰椎间盘膨出 关节突关节增生 关节突内聚 椎管失状径小于10mm 侧隐窝前后径小于3mm腰椎MRI椎管造影示部分梗阻 或呈蜂窝状多节段狭窄 但不能显示侧隐窝狭窄 71 LouisGJenisetal Spine200025 3 LumbarForaminalStenosis 72 鉴别诊断 腰椎间盘突出症腰椎关节突关节综合征纤维组织炎 73 治疗 非手术治疗腰椎管硬膜外封闭手术治疗椎管减压术 74 三 腰椎滑脱 Thelumbarspondylolithesis 75 病因与病理 椎弓发育不良性椎弓峡部裂性退行性创伤性病理性临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见 76 临床表现 先天性椎弓峡部裂退行性腰椎滑脱发病部位以L4 5为最多见 L3 4次之 L5S1为第三 77 影像学检查 椎弓崩裂征象 狗脖子 断裂Ullmann征 即在下腰椎侧位X线片上 沿腰骶关节面作一直线 再向该线之骶椎前缘尖端 作一与此线的垂直线 正常第5腰椎前缘及其椎体下角 不应超越此线 否则则疑有腰5椎体有前滑现象 Meyerding计算法 即在原腰椎侧位X线照片上 将第1骶椎上沿分成4等分 以测定腰5前滑的程度 若第5腰椎后缘向前移至骶椎之后1 4处时 则为前滑1度 以此类推 MRI 78 79 治疗 腰椎滑脱Io或滑脱指数25 以内且无明显症状 无需特殊治疗 嘱病人避免从事重体力劳动及剧烈运动 腰椎滑脱IIo或滑脱指数在30 50 以上 病人有腰腿痛神经症状 应行手术减压 滑脱复位和腰椎融合术 退行性腰椎滑脱 腰腿痛症状明显者 应行手术椎管减压 滑脱腰椎复位植骨内固定融合术 80 问题 颈椎病的定义 颈椎病的分类 颈椎管狭窄症的定义 颈椎病 颈椎管狭窄症与颈椎间盘突出症的鉴别要点 腰椎间盘突出症的临床特点 腰椎管狭窄症的定义与分类 腰椎滑脱的定义与影像学分类法