药学综合知识与技能础班讲义171

1 第十七章第十七章 常见骨关节疾病常见骨关节疾病 预计分值 2 3 分 考情分析考情分析 一 类风湿关节炎 二 骨性关节炎 题目引领 患者 女 55 岁 诊断为类风湿关节炎 既往有胃溃疡病史 医生给予甲氨蝶呤 青霉胺治疗 甲氨蝶 呤用法与用量正确的是 A 10mg qd B 10mg tid C 10mg qod D 10mg qw E 10mg qn 患者 女 46 岁 高血压病史 3 年 2 年前出现关节晨僵 手关节及膝关节疼痛 诊断为类风湿关节 炎 半年前症状加重 采用了联合用药方案 患者用药如下 甲氨蝶呤片 10mg qw po 羟氯喹片 0 2g bid po 双氯芬酸钠缓释片 75mg qd po 白芍总苷胶囊 0 6g bid po 氨氯地平片 5mgqdpo 近日患者出现眼睛视物模糊 检查排除疾病因素 前来询问药师是否因服药引起 根据患者用药情况 可能引起该患者视物模糊的药物是 A 甲氨蝶呤片 B 羟氯喹片 C 双氯芬酸钠缓释片 D 氨氯地平片 E 白芍总苷胶囊 第一节第一节 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 好发于手部小关节 对称性 肿痛 晨僵 关节畸形 皮下结节 2 类风湿因子阳性 抗环状瓜氨酸抗体阳性 血沉增快 自身免疫性疾病 疼 致残 类风湿关节炎常用药物 类别 NSAIDs 改善病情的抗风湿药 DMARDs 生物制剂 糖皮质激 素 植物 制剂 作用作用 按需使用按需使用 必须使用 必须使用 首选首选 MTXMTX 联合给药 联合给药 MTX MTX 其它其它 前者无效时使用前者无效时使用 短期使用短期使用 桥梁作用桥梁作用 较少较少 用用 常用常用 药物药物 对乙酰氨基芬 布洛芬 萘普生 吲哚美辛 美洛昔康 双氯芬酸 甲氨蝶呤 MTX 柳氮磺吡啶 羟氯喹 来氟米特 青霉胺 金诺芬 硫唑嘌呤 AZA 环孢素 Cs 环磷酰胺 CYC TNF 拮抗 剂 依那西普 英夫利西单抗 阿达木单抗 IL 6 拮抗剂 IL 1 拮抗剂 阿那白滞素 抗 CD20单抗 利妥昔单抗 CTLA4 Ig 阿巴西普 每日泼尼 松 10mg 或等效其 他激素 雷公 藤 青藤 碱 白芍 总苷 一 改善病情的抗风湿药 一 改善病情的抗风湿药 DMARDsDMARDs 1 1 甲氨蝶呤 甲氨蝶呤 MTXMTX 首选 必选首选 必选 联合给药方案 联合给药方案 MTX MTX 其它其它 用法用量 口服 肌注或静注均有效 多采用每周多采用每周 1 1 次给药次给药 常用剂量为 7 5 25mg w 常见的不良反应 恶心 口炎 腹泻 脱发 皮疹 少数出现骨髓抑制 听力损害和肺间质病变 也可引起流产 畸胎和影响生育力 服药期间 应定期检查血常规和肝功能 服药期间 应定期检查血常规和肝功能 2 2 柳氮磺吡啶 柳氮磺吡啶 SSZSSZ 用法用量 从小剂量逐渐加量 每日 250 500mg 开始 之后每周增加 500mg 直至每日 2 0 克 如 疗效不明显可增至每日 3 0g3 0g 如 4 4 个月内个月内无明显疗效 应改变治疗方案 一般服用 4 4 8 8 周后起效 周后起效 主要不良反应有 恶心 呕吐 厌食 消化不良 腹痛 腹泻 皮疹 转氨酶增高和可逆性精子减可逆性精子减 少少 偶有白细胞 血小板减少 对磺胺过敏者禁用 3 服药期间应定期查血常规和肝功能 服药期间应定期查血常规和肝功能 3 3 来氟米特 来氟米特 LEFLEF 与与 MTXMTX 合用有协同作用 合用有协同作用 剂量为 10 20mg d 主要不良反应有腹泻 瘙痒 高血压高血压 肝酶升高 皮疹 脱发和一过性白细胞下降等 因有致畸作用 故孕妇禁服 因有致畸作用 故孕妇禁服 服药期间应定期查血常规和肝功能 服药期间应定期查血常规和肝功能 4 4 抗疟药抗疟药 氯喹 250mg 片 和羟氯喹 100mg 片 两种 用法用量 氯喹 250mg d 羟氯喹 200 400mg d 起效慢 服药 3 4 个月疗效达高峰 至少连服至少连服 6 6 个月后才能宣布是否无效 个月后才能宣布是否无效 有效后可减量维持 不良反应 本药有蓄积作用 易沉淀于视网膜易沉淀于视网膜的色素上皮细胞 引起视网膜变性而致失明 服药半服药半 年左右应查眼底年左右应查眼底 另外 用药前后应查心电图用药前后应查心电图 有窦房结功能不全 心率缓慢 传导阻滞等心脏病 缓慢性心律失缓慢性心律失 常患者应禁用 常患者应禁用 5 5 青霉胺青霉胺 用法用量 250 500mg d 见效后可逐渐减至维持量 250 mg d 不良反应 多而重 用药监测 治疗期间应定期查血 尿常规和肝 肾功能 用药监测 治疗期间应定期查血 尿常规和肝 肾功能 4 6 6 金诺芬金诺芬 为口服金制剂 初始剂量 3mg d 2 周后增至 6mg d 维持治疗 不良反应 一大堆 用药监测 应定期査血 尿常规及肝肾功能 孕妇 哺乳期妇女不宜使用 7 7 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤 AZAAZA 用法用量 常用剂量 1 2mg kg d 通常 100mg d 维持量 50mg d 不良反应 脱发 皮疹 骨髓抑制 胃肠反应有恶心 呕吐 可有肝损害 胰腺炎 对精子 卵对精子 卵 子有一定损伤 出现致畸 长期应用致癌 子有一定损伤 出现致畸 长期应用致癌 用药监测 服药期间应定期查血常规和肝功能等 服药期间应定期查血常规和肝功能等 8 8 环孢素 环孢素 CsCs 适用于 重症 RA 用法用量 常用剂量 3 5mg kg d 维持量 2 3 mg kg d 不良反应 有高血压高血压 肝肾毒性 神经系统损害 继发感染 肿瘤以及胃肠道反应 齿龈增生 多 毛等 不良反应的严重程度 持续时间均与剂量和血药浓度有关 用药监测 服药期间应査血常规 血肌酐和血压等 5 9 9 环磷酰胺 环磷酰胺 CYCCYC 在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下 可酌情试用 二 生物制剂二 生物制剂 1 1 肿瘤坏死因子 肿瘤坏死因子 TNF TNF 拮抗剂 拮抗剂 包括 依那西普 英夫利西单抗 阿达木单抗 治疗评价 与 DMARDs 相比 起效快 抑制骨破坏的作用明显 患者总体耐受性好 用法用量 用法用量 依那西普 25mg 皮下注射皮下注射 每周 2 次或 50mg 每周 1 次 英夫利西单抗 3mg kg 静脉输注静脉输注 第 0 2 6 周各 1 次 之后每 4 8 周 1 次 阿达木单抗 40mg 皮下注射皮下注射 每 2 周 1 次 可能的不良反应有 可能的不良反应有 注射部位反应或输液反应 增加感染和肿瘤的风险增加感染和肿瘤的风险 用药前应进行结核筛查 除外活动性感染和肿瘤 偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等 2 2 白细胞介素白细胞介素 6 6 IL 6IL 6 拮抗剂 拮抗剂 适用于 适用于 中 重度 RA 对 TNF a 拮抗剂反应欠佳的患者可能有效 用法用量 用法用量 推荐用法 4 10mg 静脉输注 静脉输注 每每 4 4 周给药周给药 1 1 次 次 不良反应 不良反应 感染 胃肠道症状 皮疹和头痛等 3 3 白细胞介素白细胞介素 1 1 IL 1IL 1 拮抗剂 拮抗剂 阿那白滞素 是目前唯一被批准用于治疗 RA 的 IL 1 拮抗剂 用法用量 推荐剂量为 100mg d 皮下注射 主要不良反应 剂量相关的注射部位反应 可能增加感染概率等 4 4 抗抗 CD20CD20 单抗单抗 利妥昔单抗 主要用于 TNF a 拮抗剂疗效欠佳的活动性 RA 推荐用法用量 第一疗程静脉输注 500 1000mg 2 周后重复 1 次 根据病情可在 6 12 个月后接受 第 2 个疗程 每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙 每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙 常见的不良反应是输液反应 其他不良反应包括高血压 皮疹 骚痒 发热 恶心 关节痛等 可可 能增加感染概率能增加感染概率 5 5 细胞毒性细胞毒性 T T 淋巴细胞相关抗原淋巴细胞相关抗原 4 4 免疫球蛋白 免疫球蛋白 CTLA4 IgCTLA4 Ig 阿巴西普 用于治疗病情较重或 TNF a 拮抗剂反应欠佳的患者 用法用量 推荐剂量是 500mg 60kg 750mg 60 100kg 1000mg 100kg 分别在 第 0 2 4 周静脉给药 以后每 4 周 1 次 主要的不良反应 头痛 恶心 可能增加感染和肿瘤的发生率可能增加感染和肿瘤的发生率 6 三 糖皮质激素三 糖皮质激素 治疗评价 治疗评价 必须纠正单用激素治疗必须纠正单用激素治疗 RARA 的倾向的倾向 用激素时应同时服用 DMARDs 作为 DMARDs 起效前 的 桥梁 作用 或 NSAIDs 疗效不满意时的短期措施 激素治疗激素治疗 RARA 的原则的原则 尽可能小剂量 短期使用 并在治疗过程中 注意补充钙剂和维生素 D 以防止 骨质疏松 还应监测血压及血糖变化 关节腔注射激素 关节腔注射激素 有利于减轻关节炎症状 改善关节功能 但 1 1 年内不宜超过年内不宜超过 3 3 次次 过多的关节腔 穿刺除了并发感染外 还可发生类固醇晶体性关节炎 四 植物药制剂四 植物药制剂 1 1 雷公藤雷公藤 雷公藤多苷 30 60mg d 分 3 次饭后口服 主要不良反应是性腺抑制 导致男性不育和女性闭经 主要不良反应是性腺抑制 导致男性不育和女性闭经 2 2 青藤碱青藤碱 20 80mg tid 饭前口服 常见不良反应有皮肤瘙痒 皮疹等过敏反应 少数患者出现白细胞减少 3 3 白芍总苷白芍总苷 600mg bid 或 tid 毒副作用小 不良反应有便次增多 轻度腹痛 纳差 用药注意事项 用药注意事项 监测 监测 监测 尤其注意血象 肝肾功能 大便潜血情况 要在临床医生指导下 规律使用 定期随诊 患者教育 1 RA 是一种慢性 以关节症状为主的全身性炎症性疾病 需要早期治疗 长期治疗 避免致残 2 需要定期监测血常规 肝肾功能 3 定期就诊 评估病情 调整治疗方案 4 同时预防骨质疏松 习题 下列药物中 不属于改善病情的抗风湿药 DMARDs 的是 A 甲氨蝶呤 B 依那西普 C 硫唑嘌呤 D 金诺芬 E 来氟米特 正确答案 B 答案解析 依那西普属于生物制剂 第二节第二节 骨性关节炎骨性关节炎 7 骨性关节炎骨性关节炎 临床表现临床表现 好发于膝 髋 手 足 脊柱等负重或活动较多的关节 反复发作疼痛 肿大 僵硬和进行性的关节活动受限 X 线早期检査正常 逐渐出现关节损害 一般治疗一般治疗 1 物理治疗 热疗 超声波 针灸 按摩 2 辅助工具 手杖 拐杖 助行器等 治疗治疗 药物治疗药物治疗 1 1 局部药物治疗局部药物治疗 乳剂 膏剂 贴剂 建议轻度局部疼痛首选 2 2 全身镇痛药物全身镇痛药物 NSAIDs 首选对乙酰氨基酚 4g 3 3 关节腔注射 关节腔注射 透明质酸钠 糖皮质激素 每年最多不超过 3 4 次 4 4 改善病情类药物及软骨保护剂改善病情类药物及软骨保护剂 包括双醋瑞因 氨基葡萄糖等 用药注意事项与患者教育 用药注意事项与患者教育 1 1 重在预防重在预防 注意关节保暖 避免关节过度劳累 避免不良姿势 减少不合理的运动 避免长时间跑 跳 蹲 减少或避免爬楼梯 8 减少负重 肥胖者应适当减体重 体育锻炼适量 2 2 早期就诊早期就诊 出现关节弹响 关节酸痛 关节僵硬症状应重视 早期就诊是治疗的关键 3 3 NSAIDsNSAIDs 不良反应的防治 不良反应的防治 只有一种 NSAIDs 足量使用 1 2 周后 确诊无效才可更改为另一种 避免同时服用两种以上的 NSAIDs 老年人宜选用半衰期短的 NSAIDs 药物 对于有溃疡病史的老年人 宜用选择性的 COX 2 塞来昔布 需警惕心梗风险 NSAIDs 分类 非选择性非选择性 NSAIDsNSAIDs 布洛芬 萘普生 萘丁美酮 吲哚美辛 双氯芬酸 选择性选择性 COXCOX 2 2 抑制剂抑制剂 洛索洛芬 依托度酸 美洛昔康 尼美舒利 塞来昔布