脑卒中高危人群筛查和干预项目方案
脑卒中高危人群筛查和干预项目解读 国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会办公室 目录CONTENTS 2018年度项目总结 2019年度项目方案 项目重点工作 2018年度项目总结 1 2018年度项目排名前100单位 2018年度项目排名50分以下单位 二 项目经费实地核查 6月21日至7月12日 国家调研组赴天津市 辽宁省 河南省 湖北省和安徽省5省开展项目调研 本次调研主要依据项目工作方案要求展开 主要目标是针对2016 2017 2018年度项目经费 2018年度项目进度等 实地了解近3个工作年度各省项目办经费管理及部分项目单位经费实际拨付情况及2018年度项目各项工作进度落实情况 总结好的工作经验 发现工作问题及解决方案 确保项目经费合理合规使用 保障项目工作进度 调研方式 主要采取现场走访 座谈 查阅工作台账 支出凭证以及单位财务报表等形式 天津市3家单位省项目办公室 天津医科大学总医院 天津市环湖医院辽宁省3家单位省项目办公室 中国医科大学附属第一医院 辽宁省人民医院河南省4家单位省项目办公室 洛阳市中心医院 河南科技大学第一附属医院 郑州大学第一附属医院 湖北省3家单位省项目办公室 孝感市中心医院 湖北省第三人民医院安徽省1家单位安徽省项目办公室 调研基本情况 共计14家单位 其中省级项目办公室5家 项目基地医院9家 14家单位全部按照规定准备相关的材料 配合完成调研工作 三 住院人群定期随访突取得突破性进展 共完成589604人次 专业脑心健康管理师全流程参与住院人群健康综合干预工作 2019年度项目方案 2 1 准备阶段 2019年6月1日 2019年9月6日 国家卫生健康委脑防委及专家根据2018年度项目工作情况 组织制订项目技术方案 量表和项目预算 召开全国项目管理工作及培训会 部署2019年度重点工作 2 动员 调查阶段 2019年9月7日 2019年10月31日 各省项目办公室根据2019年度项目工作方案 制订本省项目工作执行方案 并报国家卫生健康委脑卒中防治工程委员办公室审定同意 疾控机构 项目承担基地医院根据工作方案要求 确定项目点与综合干预对象 联合社区基层医疗机构做好项目点的组织动员 流行病学调研 工作人员培训等工作 年度项目进度安排 各项目相关单位根据项目实施步骤与流程要求 开展人群的筛查及综合干预 数据上报 质量控制等工作 现场筛查干预工作完成后 按照要求对高 中危人群开展定期随访 3 实施阶段 2019年11月11日 2020年5月31日 4 评估阶段 2020年6月1日 2020年6月30日 国家卫生健康委疾控局 脑防委办公室及中国疾病预防控制中心等单位联合组织专家对上报数据进行整理分析 完成项目总体评估报告后 将整理后的综合干预数据返回各省项目办公室等部门 2020年5月30日结束 2020年5月脑卒中大会启动 2020年12月结束 2020年12月启动2021年11月结束恢复至自然年 各省项目办公室根据本调查方案制定实施计划 地市项目办公室负责组织实施本辖区内调查工作 项目基地医院负责调查表格的质控 保存及上报工作 社区医务人员负责登记常住人口调查表 医院神经科医生负责复核死亡对象死因 并对确诊的脑血管病患者进行信息采集 职责分工 一 卫生行政部门1 国家卫生健康委疾病预防控制局会同脑卒中防治工程委员会负责项目工作的整体组织协调和监督管理 2 省级卫生行政部门 脑卒中防治工作委员会 按照项目工作要求制订本省项目工作方案 成立由省卫生计生委疾控处 医政处 省疾控中心 省级项目医院共同组成的项目办公室和专家组 负责组织开展本省脑卒中高危人群筛查和综合干预工作 项目办公室设在疾控处 3 项目执行地区卫生行政部门要成立项目工作组 由主管疾病防控的领导担任组长 设置专人管理的项目管理办公室 组织当地疾控机构 基地医院及基层医疗机构共同开展脑卒中高危人群筛查和干预工作 项目开展要积极动员各级政府参与 提高随访覆盖率 二 执行机构1 在国家卫生健康委领导下 国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会 以下简称 国家卫生健康委脑防委 作为脑卒中高危人群筛查和干预项目工作的国家级技术指导机构 负责项目的技术管理 制定项目工作手册 提供技术支持与指导 督导项目执行进度 开展项目评估 总结等 2 各省及地市项目办公室依据项目工作方案等有关文件 制订具体实施计划 做好项目前期动员 组织实施和管理工作 保障项目经费及时拨付和规范使用 加强与项目地区当地政府的协调沟通 项目办公室联系人应为相关单位正式工作人员 3 专家组在项目办公室组织下负责本地区项目工作相关技术的指导 开展项目质控 两次以上 及数据质量控制 每月至少1次 工作 4 项目基地医院在项目办公室指导下 负责项目的具体实施 包括成立项目工作组 明确工作职责及分工 开展针对基层医疗卫生单位的技术指导和人员培训 组织中青年专家开展人群的脑卒中主要危险因素甄别 针对脑卒中的中 高危个体制定随访综合干预方案等工作 各项目基地医院应明确项目工作组联系人并报送各省级项目办公室 经各省项目办公室汇总后统一提交国家卫生健康委脑防委办公室 5 项目地区疾控机构在项目办公室的指导下开展筛查干预对象的组织动员 数据抽检质控等工作 6 基层医疗单位在项目基地医院的组织和技术指导下 开展人群的脑卒中高危因素筛查 并根据基地医院专家制定的随访综合干预方案开展个体化随访干预工作 疾控行政部门项目办公室 项目执行办公室 项目方案制定 组织项目启动 参与项目调研 质控 项目执行 项目指导 组织项目调研 质控 落实项目方案 高危人群管理 基层医疗卫生机构 参与流行病学调查 现场筛查 常住人口调研 审核质控 宣传 健康教育工作 颈动脉血管超声检查 分配任务量 核实经费拨付情况 疾控中心 项目基地医院 筛查人群随访 健康指导 个体化干预 开展脑卒中风险评估 确认干预对象 制作花名册 通知干预对象现场检查时间和地点 开展项目点前期流调 核实身份信息 签署知情同意书 低危人群 既往脑卒中 和 或TIA患者 高危人群 中危人群 颈动脉超声检查 筛查完成后 现场打印脑卒中风险评估报告当日或次日将数据直报 中国卒中数据中心 社区乡镇筛查干预工作流程 一 确定项目地区 项目人群 随访干预点 原则上应在2017年度项目点中选取 评估项目点人口构成情况 开展心脑血管病流调 并通过数据中心平台提交审核 要求项目人群应覆盖该项目点40岁以上常住人口的85 以上 随访干预率不低于原筛查对象总人数的85 新筛查点 在城市 农村各选择一个筛查点 国家慢性病综合防控示范区 全国居民死亡监测点及心脑血管病防控综合项目的区域优先考虑 整群抽样 筛查对象应覆盖该筛查点40岁以上常住人口的85 以上 开展流调 并通过数据中心平台提交审核后再开展现场工作 明确项目地区 项目人群 二 开展人群组织动员和科普宣教工作 各级项目办公室应与基层政府充分沟通 尤其是当地村委会 居委会 等基层工作人员的支持 做好目标人群的组织动员工作 通过多种形式 宣传海报 宣传条幅 致民众一封信 充分做好科普宣传 使当地居民充分了解本次调查的目的及意义 取得调查对象的配合 人群动员和科普宣教 三 开展项目点常住人口和心脑血管病流行病学调查 总体目标了解我国城乡 东中西部地区不同人群心脑血管病相关流行病学现状 具体目标掌握筛查地区心脑血管病患病率 发病率及死亡率 了解心脑血管病患者的卫生经济相关数据 评价心脑血管病筛查 干预的效果 流行病学调查目标 调查对象项目地区40岁以上常住人口中 疑似或确诊的心脑血管病患者 2017年1月1日至本次调查时的心脑血管病死亡病例 调查方法疑似或确诊的心脑血管病患者 面见调查 由神经科医生复核确诊 心脑血管病死亡病例 1 疾控中心原疾病监测报病系统信息 2 入户调查或派出所查询 流行病学调查方法 项目点常住人口调查调查项目点所在社区或者乡镇常住人口年龄比例 男女比例2017年度已筛查 干预人数 2019年度计划干预人数 心脑血管病流行病学调查死因调查 死亡时间 死亡地点 死亡原因 心脏病患者登记 心脏病类型 就诊机构 心脏病疾病负担 心功能分级 脑卒中患者登记 脑卒中类型 就诊机构 脑卒中疾病负担 MRS评分 流行病学调查内容 2019年度项目工作 必须完成流调工作后才能进行现场筛查工作 四 实施心脑血管病危险因素筛查和干预工作 1 社区 乡镇筛查干预入组标准 社区 乡镇随访干预对象心脑血管病危险因素社区 乡镇人群综合干预调查表社区 乡镇新筛查对象心脑血管病危险因素社区 乡镇人群筛查量表 工作量表选择 基本信息生活方式家族史主要病史及控制情况信息体格检查 实验室检查全人群进行血糖 血脂 糖化血红蛋白 同型半胱氨酸检查 心脑血管病风险评级脑卒中 TIA等疾病必须由神经科医生判定 颈动脉超声高危人群进行颈动脉超声检查 量表采集内容 8 2 风险评估 低危人群 中危人群 高危人群 具有3项以下危险因素且无高血压 糖尿病 心房颤动或瓣膜性心脏病等慢性病患者为低危人群 具有3项以下危险因素 但患有高血压 糖尿病 心房颤动或瓣膜性心脏病三种慢性病之一者 评定为中危人群 具有 3项脑卒中危险因素者 或有短暂性脑缺血发作 或既往有脑卒中者均评定为脑卒中高危人群 风险评估分级 高危人群 现场筛查内容 血压测量 血糖 血脂检验 糖化血红蛋白 同型半胱氨酸检查 颈动脉超声检查 心律不齐者做心电图 随访时间 满6个月 12个月时各开展1次随访 职责分工 基地医院制定随访方案基层医疗单位实施随访工作随访内容 满6个月可电话随访 满12个月应开展体格检查 血压测量 血糖 血脂检验 卒中病人应进行MRS评估 社区乡镇人群干预内容 现场筛查内容 血压测量 血糖 血脂检验 糖化血红蛋白检查 同型半胱氨酸检查 心律不齐者做心电图 随访时间 满12个月时 可电话随访 随访单位 基层医疗单位随访内容 依据国家卫生计生委脑卒中防治血压 血糖及房颤指导规范开展综合干预和指导 了解并控制其相关危险因素 中危人群 低危人群 开展血压测量 血糖 血脂检验 糖化血红蛋白检查 同型半胱氨酸检查 心律不齐者做心电图 予以健康生活方式指导 并持续开展科普宣教活动 低危人群 既往脑卒中 和 或TIA患者 高危人群 中危人群 转诊到项目基地医院进行诊治 建议其健康生活方式定期体检 强化健康教育 根据个体特点制定相应的干预指导 对需要药物干预者 由相关专业医师根据指南进行综合的治疗 有脑颈部血管病变患者 或疑似脑卒中病人 持续开展科普宣教活动 在满12个月时再次随访 在满6个月和12个月时分别再随访1次 社区乡镇随访工作流程 基本信息风险评估表实验室检查健康指导意见 完整病历 权限分配筛查对象 本人脑血管病档案 社区医生 本社区筛查对象的档案 项目医院 协作社区的筛查对象的档案 项目办公室 辖区内筛查对象的档案 创建项目地区居民脑血管病档案 2 脑卒中住院人群综合干预工作 脑卒中住院人群 既往病史及控制情况家族史生活方式现病史开展血压 血糖 血脂 糖化血红蛋白 同型半胱氨酸检测 心电图 颈动脉超声 脑血管和心脏彩超检查等专科评估卒中病人做NIHSS评分TIA患者做ABCD2评分房颤患者做CHADS2评分服用抗栓药物的患者做HAS BLED评分 干预内容 脑卒中住院人群 时间 出院满3个月和12个月随访单位 项目基地医院 专业脑心健康管理师 随访次数 2次随访方式 3个月电话随访 12个月面访随访内容 12个月时需做血压 血脂 血糖 糖化血红蛋白 同型半胱氨酸 心电图等检查检测 并对卒中 TIA 房颤患者分别做好相关评分 随访工作 2019年度项目重点 3 省级项目启动省卫生计生委疾控处组织 项目办公室负责承办 省级疾控中心 项目地区项目办公室和疾控机构 项目基地医院 基层卫生医疗单位负责人和工作人员 项目内容 部署本省项目工作任务和实施计划 项目技术方案 量表内容解读 介绍数据平台功能和操作流程 项目地区启动由项目办公室牵头 基地医院组织 对象 基地医院及社区卫生服务中心
