第七十一章--非化脓性关节炎演示教学
非化脓性关节炎 非化脓性关节炎 骨关节炎强直性脊柱炎类风湿关节炎大骨节病松毛虫性骨关节炎 骨关节炎 骨关节炎是一种退行性疾病 一般认为与衰老 创伤 炎症 肥胖 代谢障碍 遗传等因素有关 其发病机制尚不十分清楚 主要病变 关节软骨退变和继发性骨质增生 骨赘形成 发病关节 颈椎 腰椎 膝 髋 手指 足部较多男女性别在脊柱关节病上的差异不大 但膝 髋等部位发病以女性较多 国内的几组统计 男女比例约为1 1 5 临床表现 疼痛 活动时加重 休息后减轻 定位明确 肿胀 无明显充血 皮温升高 晨僵 持续时间短 活动后消失摩擦音 活动时出现 伴有疼痛关节松弛 轻度异常活动畸形 力线异常关节积液 血性 淡黄浑浊或清关节内游离体 活动时交锁 体征 关节肿大 浮髌试验 局部触痛 压痛 关节畸形 如膝内翻功能障碍 活动受限 影像学检查方法 X线平片 间隙变窄 骨质增生 软骨下骨硬化和囊腔形成 关节面硬化和变形 边缘性骨质增生 椎间隙狭窄 椎板的骨质增生 骨桥形成 游离体形成 治疗 非药物治疗药物疗法手术疗法 非药物治疗 宣传教育 让病人了解疾病性质及治疗目的适度关节功能锻炼 肌肉力量训练 游泳 肥胖患者减肥 减轻关节负重 可配合局部物理疗法缓解疼痛 药物疗法 活血化瘀中药对症治疗非甾体消炎镇痛药物促进软骨修复药物 氨基葡萄糖关节内注射透明质酸钠关节内注射皮质激素类药物 损害软骨 故一般情况不作常规使用 手术疗法 早中期 行关节镜清理术 膝关节常用后期 截骨矫形或关节置换术 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 脊椎的慢性进行性炎症 病因不清 好发于青壮年 男性 女性 有明显的家族史 HLA B27阳性率很高 病理 原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处 呈慢性破坏性炎症 韧带钙化属继发性修复性病变 一般开始于骶髂关节 逐步向上延伸 直至全脊柱融合强直 病变可以停止于任何阶段或部位 也可以同时向下蔓延 波及双髋 但是很少累及神经根而发生上肢瘫痪 呼吸困难 症状 早期 腰部和骶髂部疼痛 伴有僵硬感 可向臀部和大腿放散 脊柱晨僵 活动后缓解 病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解疼痛 后期 逐渐向上发展 胸背部疼痛 胸肋关节僵硬 呼吸扩张度减少 有胸部压迫感 晚期 脊柱 关节活动受限 僵直 10 病人强直于驼背及关节屈曲位 25 病人在45岁时出现双髋僵直 查体 骶髂关节深压痛呼吸动度降低脊柱或髋关节的活动度不同程度减小典型 胸椎后凸 完全骨性强直 头部前伸 侧视时必须转动全身若累及髋关节 呈摇摆步态 辅助检查 发作期间 ESR WBC HLA B27阳性率高可以继发贫血X ray 特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘早期 骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽 边缘不平 锯齿状 软骨下骨斑点状硬化 以后逐渐模糊 关节间隙变窄 直至完全融合 晚期 脊柱 竹节样 改变 鱼尾椎 耻骨骨联合 胸骨柄 体联合 软骨及肌腱的骨盆附着处钙化 治疗 早期 对症治疗和预防畸形NSAIDs功能锻炼注意睡姿必要时卧石膏床晚期 手术 畸形矫正 改善功能 严重驼背者可行截骨矫形术髋关节强直时人工全髋置换术 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎 RA 是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异性炎症表现 多发性对称性青壮年多见 发生于20 45岁 女性 男性 病因 自身免疫学说 感染 寒冷 潮湿 软骨 韧带 滑膜 肌腱损伤 免疫反应 病因 感染因素半数以上病人发病前有链球菌感染 咽炎慢性扁桃体炎中耳炎其他链球菌感染后病毒 支原体 原虫 RA 病因 遗传因素明确家族特点近亲中RF阳性率比对照组高4 5倍此外还有体质因素精神因素气候变化劳累分娩等 病理 全身性疾病 以关节病变为主最早的 主要的病变是滑膜炎 滑膜 肌腱韧带结缔组织 关节软骨骨组织 关节强直 症状 前驱症状 食欲减退 盗汗 全身不适等开始为对称性多关节痛近侧指间关节多见 其次为手 腕 膝 肘 踝 肩 髋全身表现 低热 乏力 消瘦 贫血 脾大局部表现 关节疼痛 晨僵病程缓慢 常急性发作 Still病可有高热 贫血 体征 关节肿胀关节压痛活动受限关节畸形骨突部位皮下类风湿结节 10 30 辅助检查 RF阳性 70 80 贫血 白细胞正常或减低 淋巴细胞比例增高血沉快 急性期更为明显 久病者可正常血清IgG IgA IgM增高X ray 开始关节周围软组织影肿胀 骨质疏松 骨小梁排列消失 关节间隙增宽然后软骨下囊腔形成 临近骨组织呈磨砂玻璃样变 关节间隙变窄晚期关节间隙逐渐消失 出现骨性强直 诊断 晨僵至少1小时 6W3个或3个以上关节肿 6W腕 掌指关节或近端指间关节肿 6W对称性关节肿 6W皮下结节手 腕X ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松类风湿因子 RF 阳性 滴度 1 32 阳性RF只能作为参考 确认本病需具备4条或4条以上的标准 治疗 目前尚无特殊疗法 以综合治疗为主一般治疗 急性期休息 卧床可缓解 慢性期减轻劳动强度 合理锻炼 理疗 饮食营养 积极治疗慢性感染药物治疗 NSAIDs及免疫抑制剂手术治疗 防止 延缓病情发展 矫正畸形 恢复关节功能 滑膜切除术 关节成形术或全关节置换术 大骨节病 大骨节病 以关节坏死为主要改变多发于生长旺盛的青少年男性 女性多数隐匿发病 极少急性或亚急性明显地方性灶性分布呈侏儒体型和摇摆步态 又叫柳拐子病我国主要在潮湿寒冷山区 如东北 西北 内蒙 河南 四川 病因 尚未明了可能摄入带有败病真菌的麦子 属一种慢性食物中毒还有缺碘 真菌和饮水被腐殖酸污染可能有内在相关性 病理 全身性骨 软骨改变 以负重部位为主主要为发育障碍及变形 早期侵犯骨垢软骨板 骨垢早闭 肢体变短 随后累及关节软骨 关节内游离体 关节面粗糙 滑膜增生 松质骨内小梁紊乱 灶性坏死 骨端粗大变形 临床表现 前驱期 症状少而轻 表现为关节隐痛 活动不灵 疲乏感 关节外表正常 偶闻捻发样摩擦音 常以踝 手 膝 肘 腕 足和髋的顺序出现早期 上述症状加重 病变关节增粗 屈伸不便 可有摩擦音 轻度肌萎缩 轻度扁平足中期 关节显著增粗 疼痛和活动障碍更明显 常伴有屈曲畸形 关节腔内积液 内可有少量游离体 四肢肌肉中度萎缩 扁平足较重晚期 身材矮小 肢体明显缩短 关节粗大 常伴挛缩 活动障碍 膝屈曲及内翻或外翻畸形 髋屈曲 内翻畸形 四肢肌肉严重萎缩 明显扁平足 X线表现 表现为生长期骨垢的过早融合根据垢软骨和干垢端的变化分为三期 1 垢板和干垢端失去正常形态 呈锯齿状2 垢板开始消失并骨化 发生早期融合3 垢板完全消失而融合 骨的长轴发育停止 骨端增粗 治疗 重点在预防改善小麦储藏 防止真菌感染流行区儿童服用亚硒酸那片早期使用维生素A 可控制病情进展中期以对症和保持关节活动为主严重畸形和功能障碍病人可手术治疗 如矫形或置换
