院内血糖管理及糖尿病护理新进展

院内血糖管理和糖尿病护理 新进展 背景 中国糖尿病患病 率 20岁以上人群 糖尿病患病率达9 7 糖尿病前期患病率达 15 5 背景 在院患者中糖尿病人群比例上升 各种因素导致血糖代谢紊乱加重 1 疾病 手术 情绪等应激 2 药物及TPN等治疗手段对血糖影响 3 饮食 睡眠 运动等生活方式的改变 血糖等代谢紊乱对疾病预后的影响 糖尿病诊断标准 WHO 1999 诊诊断标标准静脉血浆浆葡萄糖水平 mmol L 1 糖尿病症状 随机血糖 11 1 2 或空腹血浆血糖 7 0 3 或葡萄糖负荷后两小时血糖 11 1 无糖尿病症状者 需改日重复 检查 但不做第三次OGTT 检查 糖代谢状态分类 WHO 1999 糖代谢谢分类类静脉血浆浆葡萄糖 mmol L 空腹血糖 FPG 糖负负荷2小时时血糖 PPG 正常血糖 NGR 6 1 7 8 空腹血糖受损损 IFG 6 1 7 0 7 8 糖耐量减低 IGT 7 07 8 11 1 糖尿病 DM 7 0 11 1 糖尿病诊断标准 WHO 1999 注意 空腹的定义是至少 小时没有热量的摄入 随机是指一天当中的任意时间而无论上次进餐的 时间和摄入量 IFG或IGT的诊断应根据 个月内的两次OGTT结果 平均值来判断 对无糖尿病症状 仅一次血糖值达到糖尿病诊断 标准 复查结果未达到糖尿病诊断标准者 应定 期复查 糖尿病诊断标准 WHO 1999 各种应急情况下可出现血糖暂时升高 不能以此 诊断糖尿病 应追踪随访 同时 注意鉴别肾性尿糖 非葡萄糖尿糖 甲 亢 胃肠吻合术后 弥漫性肝病出现的餐后 小时血糖升高 以及使用激素后出现的一过 性高糖等 妊娠糖尿病诊断标准 孕24 28周行75g葡萄糖OGTT试验 空腹 5 1mmol L 1h血浆血糖 10 0mmol L 2h血浆血糖 8 5mmol L 达到或超过至少一项即可诊断妊娠糖尿病 妊娠前的准备妊娠期间的管理分娩后的管理 停用口服降糖药 物 改为用胰岛 素控制血糖 1 2周就诊一次 抽查 血糖 糖尿病合并妊娠者 注意血糖监测 适时减少胰岛素 用量 避免低血糖 血糖控制目标 空腹血糖 3 9 6 5mmol L 餐后血糖 8 5mmol L HbA1c 7 0 尽 量 6 5 血压控制在 130 80mmHg以下 血糖控制目标 空腹 餐前或睡前血 糖3 3 5 3mmol L 餐后1h 7 8mmol L 餐后2h 6 7mmol L HbA1c 6 0 血压控制在 130 80mmHg以下 尽量按预产期采用阴 道分娩 妊娠糖尿病使用胰 岛素者 多数可 在分娩后停用胰岛 素 分娩后血糖正常者 应在产后6周行OGTT 重新评估糖代谢 情况并进行终身随 访 妊娠糖尿病 患者的管理 妊娠糖尿病 可选用的胰岛素 胰岛素类型起效时间高峰时间 小时 持续时间 小时 人胰岛素R NPH 预混人胰岛素30R 预混人胰岛素50R 速效胰岛素类似物 门冬胰岛素 30分钟 1 5小 时 30分钟 30分钟 10 20分钟 1 5 3 5 4 12 2 8 2 8 1 3 7 8 24 24 24 3 5 儿童及青少年糖尿病 控制目标 血糖控制目标范围 mmol L 餐前睡前 夜间HbA1c理由 1型 糖尿病 幼儿 学龄前期 0 6岁 5 6 10 06 1 11 17 5 脆性 易发生低血糖 学龄期 6 12岁 5 105 6 10 8 青春期前低血糖风险相 对高 而并发症风险相 对低 青春期和 青少年期 13 19岁 5 0 7 25 0 8 3小于7 5 1 有严重低血糖的风险 2 需要考虑发育和精神 健康 3 如无过多低血糖发生 能达到7 以下更好 2型 糖尿病 7小于7 0 保持正常生长发育 避 免肥胖或超重 避免低 血糖 幼儿及青少年 糖尿病 可选用的胰岛素 SFDA批准用于2岁以上的儿童糖尿病 患者 儿童遗传代谢学组 儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南 推荐用药 可用于12岁以上儿童糖尿病 患者 门冬胰岛素 SFDA批准可用于6岁以上儿童糖 尿病患者 赖脯胰岛素 可用于12岁以上儿童糖尿病 患者 地特胰岛素 甘精胰岛素 老年糖尿病 年龄 60 岁的糖 尿病患 者 西 方 65岁 包 括60岁 以前诊 断和60 岁以后 诊断为 糖尿病 者 定义 绝大多数 为2型糖尿 病 异质 性较大 多数起病 缓慢 多 无症状 部分以并 发症为首 发表现 部分存在 潜在的伴 随疾病 特点 老年人常 伴有器官 功能减退 应注意 口服降糖 药的适应 症和禁忌 症 治疗重点 是避免低 血糖发生 而非强 化治疗控 制血糖 注意事项 围手术期血糖控制目标 一 择期手术 术前 FPG 空腹 7 8mmol L PPG 餐后血糖 10 0mmol L 术中 中 大型手术 血糖宜控制在5 0 11 0mmol L之 间 术后 中 小手术后FPG 7 8mmol L 随机血糖 10 0mmol L 通过胰岛素输注将血糖控制在7 8 10 0mmol L之间 2013中国糖尿病防治指南 围手术期血糖控制目标 二 急诊手术 如胃穿孔等急腹症 以抢救生命为主 血糖控制范 围可以适当放宽 如同时合并有DKA HHS等急性并发症时 则 要先纠正代谢紊乱 至血糖 14 0mmol L 需内 外科医师密切 合作 眼科手术 空腹血糖控制在6 7 mmol L以下 2013中国糖尿病防治指南 围手术期血糖管理流程 术前 详细病史及体格检查 确定糖尿病分型及其治疗方案 评估患者血糖控制情况 及并发症情况 术前监测血糖 每天至少3 4次 d 糖尿病患者手术最好安排在上午 肠道准备 肠道准备期间减少胰岛素剂量 停用短效胰岛素以及口服降糖药物 围手术期血糖管理流程 术后 术后持续GI 葡萄糖 胰岛素 注射24h 至患者 开始正常进食 GI的停止注射 最好在早餐后停止 然后餐前给 予皮下胰岛素或者口服药物 基础 餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理 术后糖尿病降糖药物可能需要调整 出院前评估胰岛素用量 卒中患者血糖 我国 约68 7 的卒中患者合并高血糖 22 9 为新诊断糖尿病 19 4 有糖尿病史 26 4 为糖尿病前期 脑卒中患者出现高血糖原因 可能原因1 原有血糖高 未发现 院内多次血糖监测显示高血糖 建议查HbA1c HbA1c高 说明平时血糖高 HbA1c正常 说明应激反应 脑卒中患者出现高血糖原因 可能原因2 肠内营养 u配方中碳水化合物比例较高 建议用瑞代 u单位时间内输入的营养素浓度过高 u口服降糖药或胰岛素用量不够 脑卒中患者出现高血糖原因 可能原因3 可导致血糖升高的药物 u糖皮质激素 如泼尼松 地塞米松 氢化可的松等 均能增 加肝糖原分解 并减少组织对糖的利用和分解 u利尿剂 如速尿 能抑制胰岛素的分泌 使血糖升高 u肾上腺素 促肾上腺皮质激素 u甘露醇与甘油果糖 血糖控制目标 血糖控制目标 血糖控制目标 非重症住院患者 一般餐前血糖 7 8mmol L 随机血糖 10 0mmol L 随机血糖 10mmol L 对之前接受严格血糖控制且平稳的患者需要更严格的血糖控制目标 对短期高血糖患者或并发症较严重的患者 血糖控制目标较松 危重患者 血糖目标7 8 10mmol L 当血糖 10mmol L时开始胰岛素治疗 对大部分危重患者保持血糖在7 8 10mmol L 进一步降低血糖可能有更多的潜在益处 院内高血糖的控制方式 v 危重患者 静脉持续输注胰岛素 v 非重症住院患者 口服药 多次胰岛素皮下输注 MDI 持续胰岛素皮下输注 CSII 低血糖的危害 高血糖不会立即致死 低血糖能 低血糖以后会出现反跳性高血糖 治疗更 加困难 影响患者的依从性和对医生的信任 低血糖 l可表现为无先兆症状低血糖昏迷 l心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 l不易及时发现和处理 交感神经兴奋 中枢神经症状 l神经改变 认知障碍 抽搐和昏迷 夜间低血糖 屡发者 老年患者l行为异常或其他非典型症状 糖尿病患者的低血糖标 准为 3 9mmol L 70mg dl 定 义 表 现 低血糖 诱因 小剂量开始 逐渐加量 谨慎调整 剂量 对 策 患者应定时定 量进餐 如果 进餐量减少应 相应减少药物 剂量 有可能 误餐时应提前 做好准备 胰岛素或胰 岛素促泌剂 未按时进食 或进食过少 低血糖的诱因与对策 运动量增加 酒精摄入 尤 其空腹饮酒 避免酗酒和 空腹饮酒 低血糖反复 发生者 运动前增加额 外的碳水化合 物摄入 调整治疗方 案或适当调 高血糖控制 目标 对 策 对 策 对 策 对 策 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 每15分钟监测血糖一次 低血糖的诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断 口服15 20g糖类食品 葡萄糖为佳 意识清楚者 无法测定血糖时暂按低血糖处理 给予50 葡萄糖液20ml静推 意识障碍者 再给予15g葡萄糖口服 血糖 3 9mmol L 70mg dl 血糖在3 9mmol L 70mg dl 以上 但距离下一次就餐时间 在一个小时以上 给予含淀粉或蛋白质食物 继续给予50 葡萄糖60ml 血糖仍 3 0mmol L 54mg dl l了解发生低血糖的原因 调整用药 伴意识障碍者 还可放松短期内的血糖控制目标 l注意低血糖症诱发的心 脑血管疾病 l建议患者经常进行自我血糖监测 有条件者可动态 监测血糖 l对患者实施糖尿病教育 携带糖尿病急救卡 儿童 或老年患者的家属要进行相关培训 l持续静脉滴注5 或者10 的葡萄糖或加用糖皮质激素 l注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不 易纠正持续时间较长 可能需要长时间葡萄糖输注 l意识恢复后至少监测血糖24 48小时 低血糖已纠正低血糖未纠正 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 15克碳水化合物来源 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 l阿卡波糖会抑制多糖的分解 减慢碳水化合物的分解吸收 l预防或出现低血糖时 需服用葡萄糖而非糕点等其他碳水化合物 半杯橘子汁2大块方糖 咖啡用糖 2 5片葡萄糖片1杯脱脂奶粉 服用阿卡波糖的患者 重度低血糖的治疗 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 2007年5月 教育患者家人和朋 友了解重度低血糖 的后果及急救措施 发生糖尿病昏迷时 l拨打120急救中心 电话 l不要口服任何东西 l尝试从口腔给予蜂 蜜或葡萄糖凝胶使 其在颊粘膜吸收 危机过后 患者提醒医 生自己发生过一次低血 糖 并且严重到了抢救 的地步 低血糖症与低血糖反应 低血糖症 血糖 2 8mmol L 50mg dl 低血糖症状体征 及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征 但血糖值不一 定 2 8mmol L 主要与血糖下降速度过快引起升 糖激素释放 如儿茶酚胺 所致的症状及体征有 关 使用胰岛素治疗患者的 血糖监测方案 使用胰岛素治疗者 血糖未达标标者 每天监测监测 血糖应应 5次 多次注射治疗者 应监测7点血糖 避免低血糖 血糖达标标者 每天 监测监测 血糖2 4次 监测监测 血糖 使用基础础胰岛岛 素 使用预预混胰岛岛 素 使用餐时时胰岛岛 素 空腹血糖 晚餐前血糖 餐后血糖 胰岛素注射部位的选择及轮换 腹部 吸收速度最快 轮换 手臂 吸收速度第二 轮换 大腿 吸收速度最慢 轮换 臀部 吸收速度第三 轮换 1 2 3 4 不同部位同一部位内 胰岛素的皮肤注射 穿刺时避免针头插在瘢痕或痣处 选择大腿外侧或上臂外侧时应避 免针头刺入肌肉内 使用中三餐前按时输注负荷量胰 岛素 短效胰岛素是餐前30 min 输注 胰岛素类似物是进餐时或进餐中 输注 忘记注射胰岛素该如何处理 忘记注射情况处理方法 使用速效胰岛素类似物餐后即刻注射 早 晚餐前注射预混胰岛素 早餐前忘记可在餐后立即补注 已到中午检查午餐前血糖 当超过10mmol L时 可在午餐前临时注射一次短效人胰 岛素或速效胰岛素类似物 切不能把早晚两次预混胰岛素合并成 一次在晚餐前注射 全