社区获得性肺炎(CAP)的诊治

为帮助医生对患者的疾病严重程度和死亡危险进行评价 美国胸科 学会发布了和CAP患者转归较差相关联的一系列标准 和复杂病情型CAP相关的危险因素 人口统计学 因素 伴发疾病体征症状实验室检查胸部X线 表现 年龄 65岁疗 养院居住者 COPD CHF 糖 尿病 肿 瘤 慢性 肾衰 肝 脏疾病 吸入性疾 病 神经 系统疾病 免疫抑 制之前1 年内因 CAP入院 RR 30次 HR 125次 T104 舒张压 60mmHg 收缩压 90mmHg 神志异常 肺外感染 WBC20K 或 ANC30 肌酐 1 2mg Hct 30 Hg 9mg dl 白蛋白 2 6g L Na 130mEq L 血小板250mg dl PO2 60 或 Pa02 Fi02 300或 02Sat50 pH 7 35需要机械通气菌 血症 多个肺 叶累及 出现空 洞 胸腔积 液 一 微生物学检查 一 社区获得性肺炎 CAP 的病因 日常实践中 预计医生会遇到一半以上CAP住院患 者所患的为病因不明的肺炎 CAP病因可分为四类 a 典型的或常规的细菌所导致的CAP b 不典型细菌所导致的CAP c 其他细菌所导致的CAP d 病因不明的CAP 国际文献所做的综述总结的导致CAP最常见的微生物 发生率见下表 v社区 获得 性肺 炎的 常见 病因 发生 率 1 典型病原体40 60 肺炎链球菌15 25 流感嗜血杆菌2 10 卡他莫拉菌0 5 2 非典型病原体10 30 肺炎支原体1 10 肺炎衣原体5 15 嗜肺军团菌0 15 3 其他病原体5 25 病毒2 15 卡氏肺孢子虫0 10 结核分枝杆菌0 10 4 未知病因30 60 CAP的常见致病原 门诊治疗患者普通病房患者ICU患者 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌 肺炎衣原体流感嗜血杆菌G 杆菌 呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌 吸入性细菌 呼吸道病毒 社区获得性肺炎与特殊病原菌感染相关的流行病学情 况和危险因素 患者情况常见病原体 酗酒肺炎链球菌 口腔厌氧菌 肺炎克雷白菌 不动杆菌属 结核分枝杆菌 COPD伴 或吸烟流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 军团菌属 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎衣原体 误吸革兰阴性肠道病原菌 口腔厌氧菌 肺脓肿CA MRSA 口腔厌氧菌 地方性真菌性肺炎 结核分枝杆菌 非结核 分枝杆菌 病前2周有住宿 宾馆或游艇史 军团菌属 居住地流行流感流感病毒 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 结构性肺炎 如 支气管扩张 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德军 流感嗜血杆菌 静脉吸毒金黄色葡萄球菌 厌氧菌 结核分枝杆菌 肺炎链球菌 支气管阻塞厌氧菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 v 二 确定CAP的病因的重要性 v1 对于经过广谱经验性抗生素后获得临床改善的 患者而言 知道其病因可能会使得治疗方案更加合 理化 使治疗药物直接针对所识别的病原体 合理 使用抗生素可能会防止耐药菌株的筛选并降低治疗 成本 v2 对于经过初始经验治疗后临床恶化的肺炎住院 患者而言 确定肺炎病因可能解释恶化的原因 有 助于选择替换疗法 从而改善临床转归 二 经验性抗生素疗法 v 一 患者分类 v针对因CAP而住院的患者的经验性抗生素疗法的 选择方面 美国胸科协会 ATS 和美国感染性 疾病协会 IDSA 曾提出非常相似的指南 最初 根据疾病的严重程度和其住院科室将患者分为两 类 v一类是在普通病房住院的中度肺炎患者 v一类是在重症监护室 ICUs 住院的中度肺炎患 者 v 二 在普通病房住院而没有耐药微 生物感染的危险因素患者 针对在普通病房住院而没有耐药微生物感染的危 险因素患者 有两种方案被认为适用于此类患者的 初始经验性治疗 一种方案是由一种新一代的大环 内酯类抗生素组成的单药疗法 另一种方案是一种 具有抗链球菌活性的喹诺酮类构成的单药疗法 在此类患者中最常见的导致CAP的微生物和经验性疗法所 最常用的抗生素总结如下页图中 在无耐药微生物危险因素病房的住院患者的经验疗法 病房 无RPSP或G 杆菌危险 G 革兰阴性 RPSP 耐青霉素的肺炎链球菌 青霉素敏感性肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 非典型性病原体 新型大环内酯类 阿奇霉素 抗肺炎链球菌 喹诺酮类 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 v 三 在普通病房住院而具有耐药微生物 感染的危险因素患者 针对在普通病房住院而具有耐药微生物感染的危险因素 患者 有两种方案被认为适用于此类患者的初始经验性治疗 一种方案是由一种具备良好的抗耐药性肺炎链球菌活性的 内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素联合疗法所构成的 另一种方案是一种具有抗链球菌活性的喹诺酮类构成的单药 疗法 在此类患者中最常见的导致CAP的微生物和经验性疗法所最常用的抗 生素总结如下页图中 在有耐药微生物危险因素病房的住院患者的经验疗法 病房 RPSP或G 杆菌危险 G 革兰阴性 RPSP 耐青霉素的肺炎链球菌 耐青霉素肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 非典型性病原体 肠杆菌 内酰胺类联合 大环内酯类 抗肺炎链球菌 喹诺酮类 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 头孢噻肟 头孢曲松 红霉素 阿奇霉素 v 四 在重症监护室住院的患者 根据是否存在铜绿假单胞菌感染危险因素 在重症监护室住院的患者可分为两组 并 发支气管扩张的慢性阻塞性肺病 COPD 患者或长期使用广谱抗生素的COPD患者可 以定植革兰氏阴性菌 包括铜绿假单胞菌 当这些患者因CAP而在ICU住院时被认为具 有铜绿假单胞菌感染危险 v 1 在重症监护室住院而没有假单胞菌感染的 危险因素的患者 针对没有假单胞菌感染的危险因素的患者 有两种方案 被认为适用于此类患者的初始经验性治疗 一种方案是由一 种 内酰胺类抗生素和一种大环内酯类抗生素联合疗法所构 成的 另一种方案是一种方案是由一种 内酰胺类抗生素和 一种具有抗链球菌活性的喹诺酮类抗生素联合疗法所构成的 所用 内酰胺类抗生素针对耐药菌肺炎球菌应该具有良好的 抗菌活性 对于此类患者而言不必要选用一种对铜绿假单胞 菌具有良好的抗菌活性的 内酰胺类抗生素 为每一种方案推荐的最常用的抗生素总结如下页图中 v 在无铜绿假单胞菌感染危险的重症监护室住院患者的 经验疗法 ICU 无假单胞菌感染 ICU 重症监护室 耐青霉素肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 非典型性病原体 肠杆菌 内酰胺类联合 a 大环内酯类b 抗肺炎链球菌喹诺酮类 头孢噻肟 头孢曲松 红霉素 阿奇霉素 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 v 2 在重症监护室住院而具有假单胞菌感染的 危险因素的患者 针对具有假单胞菌感染的危险因素的患者 有三种方案 被认为适用于此类患者的适用治疗 所有的方案中都包含有 一种具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗生素 它可以和一 种具有抗假胞菌活性的喹诺酮类 或一种大环内酯类 或一 种具有抗链球菌活性的喹诺酮类抗生素联合疗法所构成的 所用 内酰胺类抗生素针对铜绿假单胞菌应该具有良好的抗 菌活性并应该有抗耐药性肺炎链球菌的活性 为每一种方案推荐的最常用的抗生素总结如下页图中 v 在有铜绿假单胞菌感染危险的重症监护室住院患者的 经验疗法 ICU 假单胞菌感染 ICU 重症监护室 耐青霉素肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 非典型性病原体 肠杆菌 铜绿假单胞菌 抗铜绿假单胞菌的 内酰胺类联合 a 大环内酯类或 b 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类或c 抗肺炎链球菌喹诺酮类 哌拉西林 头孢吡肟 亚胺培南 红霉素 阿奇霉素 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星环丙沙星 v 五 抗生素给药时机 v关于CAP治疗的最新数据表明 抗感染药物 疗法启动延迟和住院时间延长及转归减少相 关 因此 建议CAP住院患者应立即启动经 验性疗法