家庭病床服务协议书【2019版】
家庭病床服务协议书患者(家属代) 同意接受 医疗机构提供家庭病床服务。患者(家属代)已了解 责任医师讲解的疾病情况。 患者(家属代)已了解日常注意事项,理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。患者(家属代)已了解因服务地点和设备局限性,家庭病床服务存在的潜在风险。患者(家属代)已了解有关收费项目及费用标准,同意及时支付。患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项。1. 家庭病床建床告知书;(注:当患者本人不识字或不具备行为能力时,由其家属代签)患者签名: (或)由其家属签名: 与患者关系: 本协议一式二份。 医疗机构 年 月 日