家庭病床病历书写规范【2019版】
家庭病床病历书写规范1 基本要求:参照病历书写基本规范(卫医政发201011号)第一章。2 家庭病床病历内容包括建床录、医嘱单、病程记录、撤床记录、辅助检查报告单和家庭病床服务协议书。3 建床录内容:3.1 主观资料: 包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史;3.2 客观资料: 包括体格检查和辅助检查结果;3.3 诊断:指建床诊断;如提供中医药服务内容,则应明确中医病证诊断。3.4治疗计划:包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。4病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录,包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查床意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等。5责任医师应在建床、查床后24小时内完成病历书写,无需首次病程录。6二级查房应由上级医师在3天内上门完成,并完成二级查房病历书写。7各项检查、化验报告单要及时粘贴。8撤床记录包括诊断、治疗过程、转归和撤床医嘱。